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血液製剤の使用指針及び輸血療法の実地に関する指針について

自己血申し込みについて

末梢血幹細胞採取申し込み、運用手順


新血液製剤の使用指針及び輸血療法の実地に関する指針について(要点)

 (平成17年9月6日厚生労働省医薬食品局長より通達)

輸血療法   

輸血療法についてはその医学的な面と献血事業に連動した側面から随時見直しがなされている。平成17年9月6日、厚生省より新しく「血液製剤の使用指針」および「輸血療法の実施に関する指針」が策定された。 輸血時の各種副作用に対する対応がとれるよう対応を求めた点(ウイルス感染症に対する輸血前後の検査・検体保管・感染症救済制度について)や外科的輸血の人工膠質液の使用開始点の変更、予防的な血小板投与時のtriggerが1〜2万に引き下げられた点などである。またFFPの適応を一部の例外を除き凝固因子の欠乏に伴う出血傾向に限定し、PT・aPTTの基準を従来より厳しく改訂している。

1、輸血療法の原則

2、赤血球濃厚液

3、新鮮凍結血漿 (FFP)

4、アルブミン

5、血小板製剤

6、緊急時の輸血

7、輸血後副作用のまとめ


1、輸血療法の原則        指針の目次へ   トップへ

輸血療法の留意すべき問題は
 1、多くの副作用がある。
 2、有限な資源であり、倫理的配慮が必要
   善意によるものであり、不足している。輸入に頼っている部分が多い

したがって輸血を行う際には
 1、輸血を行う明確な根拠
 2、リスクを上回る効果が期待できるか
 この2点を明らかにすることが必要である。

輸血量については
 1、各成分の到達すべき目標値は?そのために必要な輸血量は?・(具体的な計算式を用いる)
 2、各成分の血管内外の分布や代謝速度は?
上記を念頭に置いて、投与量および投与間隔を決定する。
単なる経験主義や根拠のない輸血は行ってはならない。

以上を踏まえて輸血が適正に行われたことを示すため、輸血の必要性及び輸血量設定の根拠と投与後の効果の評価を診療録に記録する。また待期的手術の80〜90%は自己血で対応可能であることが明記された。

2、赤血球濃厚液             指針の目次へ    トップへ

 全血の適応は稀であり、血液事業の推進を進める目的上、日赤製剤としての全血の供給は行われなくなった。このため指針から全血の適応は削除された。単なるFFPとの併用は行ってはならないことは言うまでもない。現在の製剤は基本的にMAP加赤血球濃厚液であり、全血400mlにACD 60mlを混合して採血、強遠心し、血漿とバッフィーコートを除き、MAP液約92mlを添加して調整したものである(200ml由来製剤もある)。最終容量は400ml由来製剤で280ml前後であり、Htは約60%、約58gのヘモグロビンを含有する。

内科的適応
 造血器疾患、消化器出血、慢性炎症性疾患、子宮出血等が主な対象となる。慢性貧血の場合はHb値7g/dlとするが、それ未満でも必ずしも輸血を必要としない場合もある。したがって適応には循環器系の臨床症状を注意深く観察し、日常生活や社会生活の活動状況を勘案する必要がある。投与量は臨床症状の改善が得られる量を目安とする。鉄過剰を避けるため、投与間隔はできるだけ長く設定する。

外科的適応
 術前貧血に対しては、必ずしも投与の対象にはならないが、個々の心肺機能、基礎疾患、年令、体重等により必要性の有無を検討する。急速な補正は心原性の肺水腫を引き起こす可能性がある。慢性貧血は内科的適応に準じる。
 術中投与に対しては、循環血液量に対する出血量の割合と臨床症状に応じて、原則として以下のような成分輸血により対処する(図1)。循環血液量= 70ml/kgと換算する。
 15〜20%の出血;細胞外液系輸液のみ(輸血なし)
 20〜50%の出血;赤血球濃厚液のみ、必要に応じて人工膠質液の追加
 50〜100%の出血;等張アルブミン液の追加
 24時間以内に100%以上の出血;新鮮凍結血漿や血小板の投与の検討を行う。
通常は7〜8g/dl程度あれば十分な酸素の供給が可能であるが、冠動脈疾患、肺機能障害、脳循環障害のある例では10g/dl程度に維持することが推奨される。なお循環血液量相当の出血がある場合には可能であれば回収式自己血輸血を試みるよう努める。

投与量;以下の計算式を用いる。
 予測上昇Hb値(g/dl)= 投与Hb量(g)/循環血液量(dl)
  循環血液量= 70ml/kg、MAP400ml (2単位)中のHb量は約58g
 たとえば体重50kgの成人にMAP400mlを投与すると約1.6g/dl上昇する

使用上の注意         
 感染症の可能性
 鉄過剰;400ml中には約200mgの鉄を含有(1日必要量は1mg)
 GVHD;採血後2週間以内の血液には病態に応じて放射線照射が必要
  照射後3週間で400ml中には総量約7mEqまでKイオンが増加することに注意
 白血球除去フィルター;頻回投与を行う場合推奨される。
 取り違えに細心の注意を払う

術前血液準備量について
 血液の有効利用のため最大手術血液準備量(MSBOS)が導入されていた。近年これに個々の状況を考慮し、さらに有効利用を進める手術血液準備量計算法(SBOE)が提唱されている。これは平均的な出血量と個々の出血許容量(一般的にはHb 7〜8g/dlに至るまでの出血量)との差を準備するものであり、血液型不規則抗体スクリーニング法(T&S法)を前提としたものである。すなわち体重60kgの心肺機能に問題のないHb 14g/dlの例では循環血液量=60×70=4200mlとして、4200×(14-8)/14=1800mlまでは輸血準備不要とする考え方である(トリガーを8g/dlとした場合。実際は輸液を行いながらの出血のため、この出血でも8g/dlまでは下がらない)。これに個々の要因を加味して決定する。

未熟児早期貧血に対する赤血球製剤の使用について;生後28日以降4カ月までを対象
呼吸障害が認められない場合はHb値8g/dl未満を通常輸血の適応とするが、臨床症状によっては必ずしも適応とはならない。8g/dl〜10g/dlにおいては臨床症状を参考に決定する。呼吸障害を合併している場合はその程度による。投与は採血後2週間以内の製剤を用いる。投与は1回あたり10〜20ml/kg、1〜2ml/kg/hの速度とし、心不全がある場合は別途考慮する。注意点としてFFPを除くすべての製剤に照射を行い、Kの濃度に注意する。血縁者からの輸血は避ける。2週間以降のMAPでは、加圧、照射、フィルター、ポンプでの陽圧、24G針の使用などにより溶血を起こす可能性がある。6時間以上かけて輸血する場合は無菌的に分割して保存しながら行なう。

3、新鮮凍結血漿 (FFP)            指針の目次へ      トップへ

適応
 凝固因子の欠乏による出血傾向の是正に限定される(現在の使用は適応外の使用がきわめて多い)
 投与に当たりPT、APTT、フィブリノーゲン値の測定を原則とする
 PT 30%以下、APTT 基準値の1.5倍以上を延長と判断し、適応を検討する

肝不全;複合型凝固障害による出血傾向に対して投与する。容量負荷が懸念される場合には、血漿交換を考慮する。なおDICの合併も念頭に置く必要がある。
播種性血管内凝固症候群;フィブリノーゲン値100mg/dl以下、PT 30%以下、AT・70%以下が適応となる。ただしAT・に関してはAT・製剤を常に考慮する。
大量輸血時;24時間以内に循環血量相当量以上の輸血が行われる場合、適応となる。
その他;濃縮製剤のない第・、・因子欠乏による出血傾向、ワーファリン等の緊急補正、L-アスパラギナーゼ投与後の凝固因子異常等が適応となる。また例外的に血栓性血小板減少性紫斑病および溶血性尿毒症症候群の治療に利用されることがある。

投与量
 止血効果を得るためには、凝固因子を正常の20〜30%に維持する必要がある。
循環血漿量= 40ml/kg [70ml/kg x (1- Ht/100)]として、活性を30%上昇させるために、FFP 12ml/kgが必要となる(40mlの30%)。体重60kgの場合約720mlであり、FFP2が160mlであることから、約9単位が必要となる。残存している凝固因子のレベル、回収率、半減期、DICの有無等を考慮し、投与量や間隔を決定する。

不適切な使用
 循環血漿量減少の改善と補充、蛋白源としての栄養補給、創傷治癒の促進
 重傷感染症の治療、DICを伴わない熱傷

使用法;30〜37℃の高温槽で急速に融解し、速やかに(3時間以内)に使用する。

使用上の注意点
 感染症の伝播
 クエン酸中毒(低カルシウム血症);大量投与時に注意
 ナトリウムの負荷;1単位あたり0.8gのNaClが入る
 アレルギー反応
 輸血用フィルターを使用する。
 赤血球の交叉試験は省略してもよい。

4、アルブミン              指針の目次へ      トップへ

目的
 血漿膠質浸透圧を維持することにより循環血漿量を確保すること
 治療抵抗性の重度の浮腫を治療すること

アルブミン及びその製剤について
 正常血漿膠質浸透圧の80%がアルブミンによって維持されており、血管内にはその40%が存在する。精製は0.2g/kg/dayで半減期は約17日。製剤には等張の5%と高張の20%, 25%があり、循環血漿量の改善には等張液、血漿浸透圧の改善には高張液を用いる。肝炎ウイルスやHIV等は不活化されているが、一部のウイルスは不充分。

使用指針
出血性ショック;細胞外液が第一選択であるが、人工膠質液の投与も推奨される。循環血液量の50%以上の出血や血清アルブミンが3g/dl以下の場合には、等張アルブミン製剤の使用を考慮する。腎障害などで人工膠質液の使用が不適切と考えられる場合にもアルブミンの使用を検討する。
人工心肺を使用する心臓手術;人工心肺充填に症例によっては用いられるとこがある。
難治性腹水を伴う肝硬変あるいは大量の腹水穿刺時
難治性の浮腫、肺水腫を伴うネフローゼ症候群(急性かつ重傷の場合)
血行動態が不安定な血液透析時;血圧不安定例、特に糖尿病合併例や術後低アルブミン血症例
凝固因子の補充を必要としない治療的血漿交換療法;最初は細胞外液から開始する
重傷熱傷;熱傷部位が体表面積の50%以上あり、循環血漿量の是正が困難な場合
低蛋白血症に起因する肺水腫あるいは著明な浮腫
循環血漿量の著明な減少を伴う急性膵炎、腸閉塞等

投与量;下記の式に従い計算し、通常2〜3日で分割投与する
 必要投与量= 期待上昇濃度 (g/dl) x 循環血漿量 (dl) x 2.5(アルブミン回収率40%より)  
      = 期待上昇濃度 (g/dl) x 体重 (kg)   ・・・・循環血漿量= 0.4dl/kgとして
 投与後の目標値としては急性で3g/dl、慢性で2.5g/dl程度を目安とする。

不適切な使用
 蛋白質源としての栄養補給
 脳虚血
 単なるアルブミン濃度の維持
 末期患者へのアルブミンの投与

使用上の注意点
 NaCl負荷;等張アルブミン製剤の大量使用により過大な負荷を招くことがある。
 肺水腫、心不全;急激な循環血漿量の増加に伴うもの
 血圧低下
 利尿;利尿を目的とする場合は利尿薬を併用する
 アルブミン合成能の低下;慢性の病態下では、かえって合成低下を招くことがある。

5、血小板製剤            指針の目次へ      トップへ    

有効期間の短い血小板製剤の適正な選択ならびに安定供給を確保するための配慮が求められている。
製剤には5〜20単位があり、室温で水平振盪しながら保存する。有効期間は72時間であるが、調製法により24時間となる場合もある。5単位当たり1x1011個以上の血小板を含む。

血小板数と適応
5万/μl以上 血小板輸血が必要となることはない。
2〜5万/μl 止血困難な場合、輸血適応となる。
2万/μl以下 多くの場合輸血適応となる。
 ただし慢性に経過していて、明らかな出血傾向がない場合は適応とはならない。

必要投与量
 予測血小増加数 (/μl)= [輸血血小板増加数/ 循環血液量 (ml) x 103] x 2/3
  2/3は脾臓に捕捉されるための補正係数

使用上の注意
 輸血には輸血セットを用いる。
 長期間頻回輸血を行う場合は白血球除去フィルターの使用が望ましい。
 GVHDのriskの高い例には放射線照射の検討を要す。
 できるだけ成分採血の高単位製剤でまとめ、感染のriskを減らす。
 症例によってはサイトメガロ陰性血の適応がある。
 Rh陰性例では特に妊娠可能な女性においてはRh陰性血を使用する。
 輸血不応例ではHLA適合血の適応がある場合がある。
 赤血球の交叉試験は省略してもよい。
 血液型不適合製剤を使用する場合製剤中及び患者の凝集素に配慮が必要である。

使用対象
活動性出血;血小板を5万/μl以上に維持
術前;血小板が5万/μl以上であれば輸血の必要はない
 それ以下の場合は手術の内容により検討する。
 脳外科など局所での止血が困難な場合は7〜105万/μlが望ましい
人工心肺手術;血小板は術後1〜2日で最低値を取るが、通常3万/μl以下になることはまれ
 3万/μl以下になれば血小板輸血の適応となる。状態によっては5万/μl以上必要な場合もある。
24時間以内に循環血液量相当量以上の出血があった場合適応となる場合がある。
DIC;急速に5万/μl以下へ減少し出血傾向を伴う場合。慢性DICは適応外
 血栓による臓器障害が強い場合は慎重に行う。
血液疾患;固形癌の化学療法もこれに準じる
 白血病の寛解導入時には2万/μl以上に保つことを目標とする。通常週2〜3回輸血を要する。
 発熱、脾腫、DIC等により、さらに頻回、大量の投与を要することも多い。
 慢性の場合5000/μl以上で出血傾向が軽微な場合、輸血の適応はない。
 特発性血小板減少性紫斑病、血栓性血小板減少性紫斑病は通常輸血の適応はない。
血小板輸血不応状態;HLA適合血小板の適応となることがある。
末期患者;必要以上の延命は控えるという考え方に沿う。

6、緊急時の輸血            指針の目次へ      トップへ

緊急の場合はABO及びRho(D)抗原の判定を行い、ただちにABO同型血の輸血を行う。輸血に引き続き交叉適合試験を実地する。Rh陰性の場合はできるだけ陰性血が望ましい。この結果未交叉血輸血を行った場合、またはRh不適合輸血を行った場合は、担当医はその事実と予想される副作用について患者またはその家族に理解しやすい言葉で説明し、同意書の作製に努め、その経緯を診療録に記録する。大量輸血時においても同様の判断を要することがある。また臨床的に意味のある不規則抗体が陽性生の例においても、対応抗原陰性の血液が間に合わない場合は、同様にABO同型血を使用する。

7、輸血後副作用のまとめ         指針の目次へ    トップへ   

輸血を行う際には下記のような副作用が出現しうることを常に念頭に置き、その発症予防と早期対応に心掛ける必要がある。
急性型副作用;輸血開始後数分から数時間以内に発症してくる副作用として、型不適合による血管内溶血、アナフィラキシーショック、汚染によるエンドトキシンショック、DIC、循環不全等がある。
遅発型副作用;数日後に見られる血管外溶血、輸血後紫斑病
輸血後移植片対宿主病 (GVHD)
輸血後肝炎;献血者のウインドウピリオドが主な原因。早ければ輸血後2〜3週間以内に発症するが、肝炎の手拳を呈さないこともある。輸血後最低3カ月、できれば6カ月程度定期的に肝機能検査と肝炎ウイルス関連マーカーの検査を行う必要がある。
ヒト免疫不全ウイルス感染症 (HIV);献血者のウインドウピリオドが主な原因。感染の有無を確認するためには輸血後2〜3カ月以降に抗体検査を行う必要がある。
その他;HTLV-1他の感染症

以上がガイドラインの概要である。医療に従事するものとして充分な理解が求められる。
また現場における最大の問題点は異型輸血であり、次いでアナフィラキシーなどの副作用である。製剤の取り違えがないように充分すぎるほどの注意を払い、輸血開始後は少なくとも5分間は状態の観察を行い、さらに15分後も再度状態を観察するという原則を守らなければならない。



自己血申し込みについて             トップへ

 H9年10月より新しい専用の紹介状兼申し込み用紙ができています。これに伴い紹介はこの1枚のみで可能です。手術延期の際は、自己血の期限切れにご注意ください(CPD 21日、MAP 42日です)。早めに輸血部までご一報いただければ幸いです。

 最近過剰貯血に伴う、破棄の増加、過剰輸血、術後多血症等が見られます。準備量については、上記輸血指針、赤血球輸血の項の手術血液準備量計算法(SBOE)を参照の上、ご検討下さい。

末梢血幹細胞採取申し込み、運用手順       トップへ

当院における末梢血幹細胞移植の実際の手順(分離器としてフレジニアスAS104を使用)
1、専用の保存液(CP-1)、medium、採取回路の準備の関係上、遅くとも採取が予想される日の一週間前までに輸血部に連絡を行う。実際には採取に入る前治療の前に紹介状を添えて連絡しておくことが望ましい。造血抑制が軽度の場合や、骨髄抑制が遷延するような治療の後には採取は難しい場合が多いため、固形腫瘍の患者では採取プロトコールには特に注意を要する。
2、白血球が回復期に入ったら、採血時に末血用のスピッツ1本を採取し、輸血部にCD34モニター用として提出する。
3、当日はカルチコール3本(大人の場合)、25%アルブミン50mlを準備し、患者の搬送時に輸血部へ持参する。循環血液量の少ない小児の場合は成分分離器のプライミング用の赤血球200mlを前日までに交叉試験を済ませて準備しておく。
4、採取の成否はルートの確保にかかっている。大人の場合は3時間程度の分離が3日間続くため、患者の負担も大きい。確実な分離と患者の負担の軽減の意味から(両腕を長時間拘束される状態が連日続くのは負担)鼠径に透析用のダブルルーメンのルートを留置することが望ましい。特に末梢に太い血管が確保しにくい症例では、少なくとも脱血ルートは鼠径等の大静脈が必要である。小児の場合は脱血が動脈になる場合もある。
6、成分分離器の採取効率の問題から、ヘマトクリットは30%以上あることが望ましい。25%以下の場合は前日または当日開始までの輸血が勧められる。また単核球採取を行なうという原理上、血小板も大量に採取され、産生能が低い場合患者サイドに血小板の低下を引き起こす。このため血小板が4万/ul以下の症例では、前日または当日に血小板輸血を行っておくことが望ましい。また最後の返血時には急速に機械内の血液が輸血されるため(低体重の小児では行わない)、心機能に問題がある場合は予め連絡しておくこと。
7、分離後の幹細胞は診療科サイドで対応できない場合、輸血部にて分離保存を行なう。CD34陽性率については輸血部で評価可能である。通常移植にはCD34陽性細胞で2x106/kg程度必要とされている。
8、保存については輸血部では−80℃の簡易法で行っており、1年6カ月は問題ないとされている。それ以上でも通常は問題ないと考えられるが、早期の使用が望ましく、長期保存を考える場合−120℃以下(液体窒素等)での保存が望ましい。
9、保存した幹細胞を使用する場合は数日前までに輸血部に連絡する。当日は輸血部にて37℃で急速解凍を行い、診療科へ渡す。この際輸血部で細胞の生存率を測定している。最近の採取純度の改善から赤血球の混入は減りつつあるが、大量の輸注の場合、溶血をおこした赤血球の存在も留意しておく。

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*研究会報


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