クロストリジウム・ディフィシル(Clostridium difficile

 

 

 

入院中の抗菌薬関連下痢症の2030%、偽膜性腸炎の90%を占める。

臨床症状は主に抗菌薬の使用によって腸内の正常細菌叢が撹乱された結果Clostridium difficileCD)が増殖し、トキシンが産生されることで症状が出現するが、無症候または軽度の軟便から、腸穿孔や中毒性巨大結腸症をきたし外科的治療も考慮すべき重篤なものまでさまざまである。

健康成人の3%程度が保菌し、とくに新生児では検出率が高い。検出率は抗菌薬の使用により20%程度まで上昇する。

<内因性発症>

保菌者の抗菌薬が投与され、腸内の常在菌叢が乱れることで発症する。

<外因性発症>

病院内で発症患者から直接的にまたは医療従事者を介して伝播し発症

 

診断

 

  便のCDトキシンA/B迅速検査(細菌特殊検査)

CDトキシン検査の感度は7080%にとどまるため、当院ではCDトキシンと一緒にCDの抗原であるグルタミン酸脱水素酵素(GDH)を検出する迅速検査を実施している。

  便の嫌気培養による検出

 

当院でのCDトキシン検査判定フローチャート

 

抗菌薬が投与されていた入院患者で下痢が見られる場合は、検査依頼を行う。ただし入院患者ではCD保菌例も存在するため、感染症を疑わせる臨床症状がない場合は検査を実施しない。

感染症が強く疑われる場合は迅速検査の複数回提出や便の嫌気培養提出も推奨されている。

2歳未満の小児では保菌率が高く病因としての意義が確立していないため、検査は原則として行わない。

 大腸内視鏡検査で偽膜性腸炎の組織所見を確認できる。特異度は高いが感度は50%と低いため、必ずしも必須ではない。

 

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治療

 

治療は、メトロニダゾールまたはバンコマイシン散を10日間内服。

1)   メトロニダゾール250mg 1錠を14回、または2錠を13回、10日間

2)    バンコマイシン散125mg14回、10日間

1バイアル0.5g20mlブドウ糖に溶解し5mlずつ投与でも可、冷蔵保存)

軽症の場合は、効果に大きな差はないため、当院では安価なメトロニダゾールを推奨する。ただし、メトロニダゾールは過敏症既往に加え、脳・脊髄に器質的疾患を有する患者,妊娠3ヶ月以内の患者は禁忌、血液疾患・脳膿瘍患者は慎重投与とされており、またCCr<10ml/min、透析患者は半量へ減量する必要がある。

重症者にはバンコマイシン散が推奨されている。

 

2010SHEA/IDSA Clostridium difficile感染症ガイドライン

重症度

基準

推奨治療

推奨度

初回例

 軽症-中等症

白血球数15,000 /μL 未満
かつ血清クレアチニン値上昇は発症前から
1.5倍未満

メトロニダゾール(フラジール®, 500 mg 13回経口 10–14 日間

A-I

初回例

 重症

白血球数15,000 /μL 以上
または血清クレアチニン値が発症前から
1.5倍以上上昇

バンコマイシン散 125 mg 14回経口 1014 日間

B-I

初回例

 重症かつ複雑性

低血圧またはショック、イレウス、中毒性巨大結腸症

バンコマイシン散 500mg  14回経口または経鼻胃管 1014 日間
およびメトロニダゾール
, 500 mg 13回静注(日本未発売)

複雑性イレウスの場合はバンコマイシン経腸併用を考慮

C-III

初回再発

 

初回例に準じる

(初回再発例・長期治療例では蓄積性神経毒性の可能性があるためメトロニダゾールは用いない)

A-II

2回目以降の再発

 

バンコマイシンの漸減・パルス療法

125mg 14回を10–14日間、その後125 mg 12回を7日間、125mg 隔日を7日間、125mg 2-3日毎を2-8週間

B-III

 

患者が発生したら

 

1.         便失禁または感染性の原因がありそうな急性下痢症を呈した場合は検査結果が出る前より接触予防策を実施する。→感染経路別予防策 診断確定前から感染経路別予防策が必要な症状を参照

2.         CDトキシン・GDH抗原陽性または便培養でクロストリジウム・ディフィシルが検出されたら、細菌検査室はICTメーリングリストで連絡する。

3.         主治医は病棟医長、病棟師長、感染制御部門と相談の上、患者を個室隔離し、接触感染予防策をとる。個室隔離できない場合は、伝播がおこらないよう接触感染予防策の徹底を図る。

4.         同じ病棟で下痢症患者が他に出現する場合は、CDトキシン検査の提出をすみやかに行う。

5.         個室隔離・接触予防策の期間は、下痢が消失して72時間(3日間)を経過するまでとする。迅速検査でGDH抗原のみが陽性の場合は、便培養検出菌株でトキシン陰性が確認されれば病原性は低いと考えられるため必ずしも治療や接触予防策を要さない。

6.         CD保菌例では必ずしも接触予防策を要さないため、陰性化を確認するためのCDトキシン検査は不要である。

 

伝播予防対策

 

1.     下痢症患者と接触したら流水と石けんによる手洗いを行う。クロストリジウム・ディフィシルは芽胞を形成するため、アルコール製剤は無効である。環境消毒には、0.1%以上の次亜塩素酸を使用する。

2.     早めの診断、トイレのある個室への早めの隔離、患者が複数発生した場合はコホーティングが必要である。

3.     接触感染予防策の徹底。更衣やおむつ交換ではエプロンを装着する。聴診器や血圧計は患者ごとに個別化する。