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■抗菌薬マニュアル |
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2006年作成、2012年3月改訂 |
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■目次 |
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B.1.1 成人細菌性髄膜炎診療時の留意事項 B.1.2 細菌性以外の髄膜炎(脳炎)の治療 B.1.2.1 クリプトコッカス髄膜炎 B.1.2.2 ノカルジア症(脳腫瘍) B.1.2.3 トキソプラズマ症(脳性トキソプラズマ) B.1.2.4 単純ヘルペスウイルス症(単純ヘルペスウイルス脳炎) B.2.1 市中肺炎 Community acquired Pneumonia B.2.2 院内肺炎 Hospital acquired Pneumonia B.5 敗血症 sepsis､感染性心内膜炎 Infective Endocarditis Febrile neutropenia B.5.2 感染性心内膜炎 Infective Endocarditis B.6 好中球減少時の発熱 Febrile Neutropenia B.6.1 Febrile Neutropenia 診療時に必要な検査 B.6.2 Febrile Neutropenia 治療 B.6.3 Febrile
Neutropenia抗菌薬の予防投与 B.6.4 Febrile
Neutropenia広域抗菌薬不応性の発熱に対する抗真菌薬治療 B.6.5 Febrile
Neutropenia抗真菌薬の予防投与 B.6.6 Febrile
Neutropenia抗ウイルス薬の予防投与 B.6.7 Febrile
Neutropenia造血増殖因子・免疫グロブリン・選択的消化管除菌 B.6.8 Febrile
Neutropenia環境に対する注意事項 B.10.1 (急性)単純性膀胱炎 B.10.2 (急性)単純性腎盂腎炎 B.10.3 複雑性尿路感染症 B.11 性感染症 STD(sexually transmitted disease) or STI(sexually transmitted infection) B.11.1 疾患の定義 B.11.2 治療･抗微生物化学療法(性感染症定点把握対象の4疾患) B.11.2.1 淋病感染症 B.11.2.2 性器クラミジア感染症 B.11.2.3 性器ヘルペスウイルス感染症 B.11.2.4 尖圭コンジローマ B.12.1 子宮内感染(子宮内膜炎､子宮筋層炎) B.12.2 子宮附属器炎 B.12.3 子宮頸管炎 B.12.4 膣疾患 B.12.4.1 カンジダ膣炎 B.12.4.2 トリコモナス性膣炎 B.12.4.3 細菌性膣炎 B.12.4.4 萎縮性膣炎 B.12.5 外性器感染症 B.12.5.1 性器ヘルペス B.12.5.2 ベーチェット病 B.12.5.3 尖圭コンジローマ B.12.5.4 パルトリン腺炎 B.12.6 周産期感染症 B.14.1 麦粒腫 B.14.2 細菌性結膜炎 B.14.3 流行性結膜炎･咽頭結膜炎･急性出血性結膜炎 B.14.4 細菌性角膜潰瘍 B.14.5 角膜真菌症 B.14.6 真菌性眼内炎 B.14.7 サイトメガロウイルス網膜炎 B.15.1 皮膚軟部組織MRSA感染症 B.15.2 皮膚軟部組織感染症 B.15.2.1 癤・癤腫症・癰 B.15.2.2 化膿性汗腺炎 B.15.2.3 伝染性膿痂疹 B.15.2.4 ぶどう球菌性熱傷様皮膚症候群 B.15.2.5 丹毒 B.15.2.6 蜂窩織炎 B.15.2.7 特殊な蜂窩織炎 B.15.2.8 壊死性筋膜炎､ガス壊疽 B.15.3 熱傷創 B.16.1 原発性細菌性腹膜炎 B.16.2 続発性腹膜炎 B.17.1 急性胆嚢炎 B.17.2 急性閉塞性化膿性胆管炎 B.18 手術部位感染 surgical site infection: SSI B.18.1 周術期の抗菌薬の使用 B.18.1.1 一般原則 B.18.1.2 周術期予防投与 1) 周術期予防投与の基本 2) 領域別周術期予防投与 a. 脳神経外科領域 b. 心臓血管外科 c. 呼吸器外科 d. 一般･消化器外科 e. 整形外科 f. 泌尿器外科 g. 産婦人科 h. 耳鼻科 i. 眼科 j. 歯科･口腔外科 k. 臓器移植外科 |
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A. 総 論 抗菌薬を適正に使うために |
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A.1. 抗菌化学療法の基本的事項 |
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1)
必要と判断した場合のみ、抗菌薬を選択して投与法、投与量、投与期間を決める。 2)
感染巣（臓器）と具体的病原菌を必ず想定する。 3)
抗菌薬の併用はエビデンスに基づいた適応例のみに限定する。 4)
抗菌薬以外の併用薬との相互作用にも十分に注意する。 5)
目的の不明確な抗菌薬の長期投与を避ける。 6)
５）周術期の予防的投与には手術の清潔度と部位により投与時期と抗菌薬の選択をする。 |
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A.2. 投与方法 |
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①
濃度依存的に作用するもの（フルオロキノロン系、アミノグリコシド系など） 濃度依存的に作用する抗菌薬は最高血中濃度に依存して効果を示す。さらに、PAE (post antibiotic effect：持続性)作用を持つことが知られている。したがって、1日量が同じであれば、1日2-3回に分割して投与するより、1回で投与した方が有効である。 ② 時間依存的に作用するもの（β-ラクタム系；ペニシリン系、セフェム系など） 時間依存的に作用する抗菌薬はMIC（最小発育阻止濃度）以上の濃度で、菌と接触する時間が長ければ長いほど、有効である。したがって、1日2回よりも、1日3-4 回投与の方が有効である。 表 抗菌薬の作用様式による分類とPK-PD indexとの関係
Craig WA. Clin Infect Dis, 26: 1-12, 1998. Scaglione F. Int J
Antimicrob Agents, 19: 349-353, 2002. |
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A.3 治療効果の判定 |
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1) 抗菌薬投与開始後は原則として3日目前後にその治療効果の判定を行う。判定には細菌培養検査結果のみならず、患者の全身状態や感染臓器の状態を観察する。また、発熱、CRP、WBC、赤沈の改善、胸腹部画像検査所見の推移などを治療の有効性の判断に用いる。 2)
抗菌薬を開始しても解熱しない場合はウイルス感染、他の発熱疾患や膿瘍の可能性を考えるとともに、細菌感染であっても不適切な抗菌薬、投与方法、投与量、投与間隔となっていないか検討する。 3)
抗菌薬開始後、解熱したのちに再度の発熱が認められた場合は薬剤熱や静脈炎、二次感染なども考える。 |
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A.4 抗菌薬の排泄経路 |
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ほとんどの薬剤は腎排泄と肝・胆道排泄に分けられ、腎排泄の薬剤は腎機能低下時に、肝・胆道排泄の薬剤は肝機能低下時に減量など投与量の変更を考慮する必要がある。 表 腎臓排泄と肝臓排泄
青木眞.
レジデントのための感染症診療マニュアル第2版, 2008年. 腎排泄型薬剤の腎機能障害時の抗菌化学療法 初回投与量は腎機能正常者と腎機能障害者において、同様でなければならない。なぜなら、初回投与の目的は、人体という一定の容積の容器に一定量の治療薬を入れて、一定の濃度を作ることである。腎機能低下時はこの容器からの排泄が遅くなっているだけで、一定の容積に一定の濃度を作る作業は腎機能正常者、腎機能障害者において同じである。したがって、腎機能障害の有無にかかわらず、初回投与は通常量を投与し、維持量については腎機能に合わせて調節する。 維持量はクレアチニンクリアランスに従い決定する。ただし、筋肉量が少ない患者では、腎機能が低下しても血清クレアチニンが上昇せず、見かけ上、腎機能正常と評価してしまい、過剰投与になる可能性がある。このようなときは、尿量、BUN、シスタチンCなどをチェックし、投与量を決定する。逆に、多尿の場合は通常量では過小投与になることがあるので、患者状態を注意深くモニターしながら投与する。 肝・胆道排泄型薬剤の肝機能障害時の抗菌化学療法 明らかな肝硬変、凝固異常が出現するほどの肝機能障害をもつ患者では、減量など投与量の調節を考慮すべきである。しかし、肝機能障害の程度による抗菌薬の調整方法に関するエビデンスは少なく、また、肝予備能は個人差が大きいため、一概に投与量を決めることはできない。効果と副作用を評価しながら使用すべきである。 |
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A.5抗菌薬の移行性 |
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試験管の中でいかに優れた抗菌活性を示しても、実際に感染を起こしている組織に移行・浸透しなければ意味がない。特に、中枢神経系や前立腺などは抗菌薬によっては移行しないものがあるので、移行のよいものを知っておく必要がある。 例）前立腺への移行がよいもの：ST合剤、キノロン系、ドキシサイクリン、ミノサイクリン、アジスロマイシンなど。 表 中枢神経系への移行性
青木眞.
レジデントのための感染症診療マニュアル第2版, 2008年 表 臓器別の移行性
山田舞子 ほか.
感染対策ICTジャーナル,
6: 48-53, 2011. |
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B. 各 論 |
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B.1 細菌性髄膜炎 Meningitis |
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B.1.1 成人細菌性髄膜炎診療時の留意事項 |
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1) 項部硬直などの典型的な症状は全例には見られない（高齢者では35%程度）のでまずは疑うことが診断への第一歩である。 2) 典型的な細菌性髄膜炎の髄液所見は①糖45mg/dl 以下②蛋白500mg/dl 以上③細胞数1000以上（多核球優位）と言われているが、実際の細菌性髄膜炎の髄液所見は多岐にわたるので、髄液所見が典型的でなくても髄膜炎が疑われれば早期に専門医に相談し抗菌薬の使用を考慮する。 3) 抗菌薬は髄液移行性の観点から可能な限り最高量を用いる。βラクタム系薬は分割投与（1日4回）が望ましいが、我が国の一般的な投与量では1回投与量が不十分となることも危惧されるので、髄液内濃度と原因菌のMICから投与量を調節する。 4) 抗菌薬の使用期間は7~14日、結核性髄膜炎の場合は12~24ヶ月間、グラム陰性桿菌による髄膜炎では基礎疾患や患者状態を加味して比較的長期（12~21日間）の投与が目処となる。しかしいずれの場合も臨床症状・徴候・検査所見を参考にして決定する。 5) 近年初期の副腎皮質ステロイドの短期使用（例：メチルプレドニゾロン1回500mgを1日2回2~3日間点滴静注）の有用性が報告されている。しかしこの場合は原因菌に有効な抗菌薬の十分量の投与がなされていることが前提となる。 6) 成人の細菌性髄膜炎の原因菌の頻度は肺炎球菌が最も多く次いで髄膜炎菌、グラム陰性桿菌、リステリア属、インフルエンザ菌などである。このうち、髄膜炎菌は人を唯一の宿主として人から人へ飛沫感染で伝播する。 7) リステリア属は乳幼児に多いが成人では60歳以上、担癌患者、副腎皮質ステロイド使用患者、糖尿病、肝・腎障害、H2ブロッカーやプロトンポンプ・インヒビター薬服用中の患者（胃液pHの低下）などがハイリスクグループとされる。我が国では市販されている食肉類のリステリア属による汚染率が極めて高く健康成人の数%がリステリア属の保菌者であるといわれている。 |
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成人細菌性髄膜炎診療時に必要な検査 |
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1)
末梢血検査（白血球数、白血球文画含む）、赤沈、CRP 2)
髄液検査*（脳圧亢進が著しい場合＝巣症状がある場合は禁忌）。 検査項目 ①
細胞数及び分画（多核球、単核球）、髄液糖（血糖も必ず測定）、髄液蛋白 ②
培養（細菌、真菌、結核菌）、グラム染色、抗酸菌染色、墨汁染色 ③
結核菌PCR、髄液中アデノシンデアミナーゼ(ADA)** ④
必要・可能であれば髄液中クリプトコッカス抗原などのラテックス凝集反応、Herpes simplex virus
PCR、トキソプラズマ抗体など ⑤
可能であれば残った髄液は凍結保存する 3)
血液培養2セット*** *：治療経過は可能な限り髄液所見で確認していく。CRP、末梢白血球のみに頼らない。 **：ADA は髄液中濃度8.5IU/lで結核性髄膜炎が疑われるといわれる（診断の感度は57%、特異度は87%）。しかし重症の細菌性髄膜炎やHIV陽性者では偽陽性となることもある。 ***：抗菌薬未投与患者でグラム陽性菌が原因菌だった場合は50～70%で陽性となる。髄膜炎菌が原因菌だった場合には陽性率は低い。 |
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各種患者背景における成人細菌性髄膜炎のempiric therapy |
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*：セフォタキシム、セフトリアキソン、セフェピム、セフピロム。 **：髄膜炎に対する保険適応があるのはパニペネム/ベタミプロンとメロペネム。 ***：バンコマイシンの保険適応疾患はMRSA感染症のみ。しかしβラクタム系薬剤にアレルギーがある患者では感性菌であれば使用せざるを得ない。髄液移行が低いので4g/日(1回0.5gを6時間毎、または1回2gを12時間毎)使用するが、血中濃度のモニタリングが必要。 |
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成人細菌性髄膜炎における各種原因菌に対する抗菌薬の選択 |
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*：アンピシリン4~8g/日分2-4点滴静注またはピペラシリン8g/日分４点滴静脈注。 **：セフォタキシム、セフトリアキソン、セフェピム、セフピロム。 ***：髄膜炎に対する保険適応があるのはパニペネム/ベタミプロンとメロペネム。 ****：バンコマイシンの保険適応疾患はMRSA感染症のみ。 |
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B.1.2 細菌性以外の髄膜炎(脳炎)の治療 |
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B.1.3.1 クリプトコッカス髄膜炎 (1) AIDS患者の場合：アンホテリシンB0.7~1mg/kg/日静注 ＋フルシトシン25mg/kg6時間ごと経口を2週間または臨床的に安定するまで継続。続いてフルコナゾール400mg/日に切り替え、最低10週間続けた後200mg1日1回の抑制療法に切り替える。抑制療法は有効な抗HIV治療を行ってCD4数100以上となった場合に中止が推奨される。なお、AIDS患者でも意識状態正常で髄液細胞数20未満、クリプトコッカス抗原1024倍未満であればフルコナゾール単独療法(フルコナゾール400mg経口1日1回6~10週その後抑制療法)が妥当。 (2) AIDS患者以外の場合：アンホテリシンB0.5~0.8mg/kg/日静注 ＋フルシトシン25mg/kg6時間ごと経口を患者の発熱が軽快し培養が陰性になるまで継続。続いてフルコナゾール400mg1日1回に切り替え8~10週間(重症でない場合)。再発率を低下させるためには2年間フルコナゾールを投与すべきとの報告もある。 髄液圧が250mmH2Oであった場合、200mmH2O以下になるまで毎日髄液穿刺を行う。この疾患を診断した場合、HIV感染を疑って検査する。フルシトシンの血中濃度はピーク値70~80mg/L、トラフ値30~40mg/Lとなるよう調節する。
B.1.3.2 ノカルジア症(脳腫瘍) ST合剤187.5mg/kg/day(トリメトプリムで15mg/kg/day)を3~4週間静注または経口投与、その後ST合剤125mg/kg/day(トリメトプリムで15mg/kg/day)を経口投与。治療期間は免疫抑制のない患者で通常3ヶ月、免疫抑制状態の患者で6ヶ月。
B.1.3.3 トキソプラズマ症(脳性トキソプラズマ) ピリメタミン200mg1回経口投与その後75~100mg/day経口＋スルファジアジン1~1.5g経口6時間ごと投与3~6週間。この際、ピリメタミンの骨髄抑制及び抗トキソプラズマ作用低下を防ぐため葉酸10~20mg/日経口投与を行う。またはST合剤125mg/kg/日経口12時間ごとを30日間。症状・徴候の消失後スルファジアジン500~1000mg経口1日4回＋ピリメタミン25~50mg経口1日1回＋葉酸10~25mg経口1日1回。CD4数200以上が3ヶ月続けば中止。一般的にはAIDSなどの免疫抑制状態で起こる。ピリメタミン及びスルファジアジンはエイズ治療薬研究班（東京都新宿区西新宿6-7-1 東京医科大学病院臨床検査医学科 エイズ治療薬研究班 電話03-3342-6111内線5086 Fax03-3340-5448）より入手可能。
B.1.3.4 単純ヘルペスウイルス症(単純ヘルペスウイルス脳炎) アシクロビル10mg/kg静注（1時間以上かけて）8時間ごと14~21日間。 Herpes simplex virus type 1(HSV1)は散発性脳炎の原因として最も多い。生存率と神経学的後遺症からの回復の程度は治療開始時の精神症状の程度に左右されるため早期診断・早期治療が大切。髄液中HSV-PCR検査は特異度100%、感度75~89%で有用な検査である。 |
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参考文献 |
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1) 髄膜炎、脳膿瘍―成人 抗菌薬使用のガイドライン 日本感染症学会・日本化学療法学会編集 協和企画 2005年発行 2) 感染症の診断・治療のガイドライン2004 日本医師会雑誌臨時増刊 Vol132 No.12 3) サンフォード感染症治療ガイド2005(第35版) Life Science Publishing 4) Puxty JAH et al. J Am Gerit Soc 1983:31;p590 5) Corral I et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004:23;:p471 6) Durand, ML, et al. N Engl J Med 1993:328;p21. 7) de Gans, et al. N Engl J Med 2002:347;p1549. |
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B.2 肺炎 Pneumonia |
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B.2.1 市中肺炎 Community acquired Pneumonia |
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1) 診断 市中肺炎とは病院外で日常生活をしていた人に発症した肺炎であり、入院後48時間以降に発生した院内肺炎と区別される。わが国における市中肺炎の死亡率は、2004年国民衛生の動向によると人口10万対69であるが、75～79才では129、85～89才では1291と高齢者になるほど死亡率は上昇する。さらに、高齢者では症状が軽度であったり、欠如したりするため、発熱，呼吸数増加，頻脈などの所見から、肺炎を疑い胸部画像検査を考慮する必要がある。また、経皮的動脈酸素飽和度(SpO2)の測定は簡便であり、低酸素血症の評価に有用である。 肺炎は①発熱、咳、痰、胸痛、呼吸困難などの自覚症状、②胸部単純Ｘ線や胸部ＣＴなどの画像所見、③白血球、ＣＲＰなどの検査所見をもとに臨床的に診断される。肺炎の起炎微生物は一般細菌、結核菌、非結核性抗酸菌、真菌、マイコプラズマ、クラミジア、ウイルス、カリニ原虫など多彩であり、肺炎の診断と平行して、起炎微生物の検索が必要である。膿性痰を認める場合は、すぐにグラム染色を行い、貪食像をもとに起炎菌を推定し、抗菌薬を決定する。膿性痰がない場合でも、基礎疾患とくに慢性呼吸器疾患、ステロイド、免疫抑制剤や抗癌剤などの薬剤投与歴、抗菌剤の前投与、画像所見、検査所見をもとに、起炎菌を推定し、エンピリック治療を開始する。 2) 重症度について 日本呼吸器学会の成人市中肺炎診療ガイドラインでは、下記の指標をもとに、生命予後の観点から重症度を分類している。（表１） 表１ 重症度の分類に使用する指標と重症度分類
3) 起炎菌について 細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別を念頭に起炎菌を推定し、抗菌薬を決定する。 表２に非定型肺炎を疑う項目を示す。
表２ 非定型肺炎を疑う項目
上記6項目中4項目以上（検査がない場合は１から５までの５項目中３項目以上）が合致した場合は非定型肺炎の可能性が高い。非定型肺炎にはマイコプラズ肺炎、クラミジア肺炎（肺炎クラミジアとオーム病、Ｑ熱（コクシエラ）がある。また、レジオネラ肺炎はグラム陰性桿菌であるレジオネラ菌により起きるが、レジオネラ菌はグラム染色では検出されにくく、また、細胞内寄生性のためβラクタム剤が無効であることから、臨床的には非定型肺炎に含まれる。非定型肺炎を疑う場合は、専用の培地での培養（マイコプラズマ、レジオネラ）や血清抗体価の測定を行う。また、レジオネラ肺炎の診断には、尿中抗原の測定が有用である。非定型肺炎の治療には、マクロライド系抗菌薬、テトラサイクリン系薬、ケトライド、ニューキノロン系薬を選択する。 細菌性肺炎では肺炎球菌や黄色ブドウ球菌などのグラム陽性菌、インフルエンザ菌やモラクセラ（ブランハメラ）・カタラーリスなどのグラム陰性菌が起炎菌であることが多い。 また、慢性気管支炎や気管支拡張症などの慢性下気道感染症を有する症例では緑膿菌も考慮する。さらに、高齢者、脳血管障害では誤嚥性肺炎が起こりやすく、嫌気性菌も念頭に入れる必要がある。従って、患者背景、基礎疾患などから治療のターゲットとなる起炎菌を推定し、抗菌薬を決定する。なお、細菌性肺炎の起炎菌として最も頻度が高い肺炎球菌において、ペニシリンやマクロライド耐性菌が増加しているので、薬剤感受性にも留意する必要がある。勿論、他の起炎菌についても薬剤感受性を参考に抗菌薬を決定する。
4) 治療 (１) 起炎菌が判明している場合は表３に従い抗菌薬を選択する。 表３ 起炎菌判明時の抗菌薬選択
(２） 起炎菌が判明していない場合は表４に従いエンピリック治療を行う。 表４ 市中肺炎のエンピリック治療
基礎疾患には糖尿病，腎疾患、肝疾患、心疾患などがある。
5) その他 （１）経口薬，注射薬の使用の目安 軽症，中等症の肺炎で，食事摂取が可能な場合は経口薬を使用する。一方、重症，超重症の肺炎，あるいは中等症の肺炎で食事摂取が不可能な場合は注射薬を選択する。なお、経口薬の使用が可能な場合でも、確実な濃度が得られる注射薬を選択する場合もある。 （２）高齢者における抗菌薬使用の注意点 高齢者においては、体液水分量の低下や潜在的腎機能低下による薬剤排出遅延により、予想以上に血中濃度が上昇することがある。また、副作用が気づかれにくいため、治療にあたっては、抗菌薬の投与量、投与間隔に十分に配慮する。 |
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B.2.2 院内肺炎 Hospital acquired Pneumonia |
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1) 診断 院内肺炎は入院後48時間以上経てから発症した肺炎であり、入院時すでに感染したものを除く。ただし、レジオネラ肺炎は潜伏期が２～１０日と比較的長いので、入院後９日以内の発症では慎重に判断する。院内肺炎は、市中肺炎と同じく、自覚症状、画像、検査所見で臨床的に診断されるが、市中肺炎に比べ、肺炎の症状や所見がマスクされやすく、また画像検査の実施が困難となる場合もあり、必ずしも容易ではない。 実際には胸部X線写真で新たに出現、または進行性の浸潤影をみとめ、①症状（発熱、胸痛など）、②検査所見（ＣＲＰ，ＷＢＣ，ＥＳＲ）、③喀痰、血液、経気管支洗浄液、経気管支擦過物、生検材料から病原菌を分離、④気道分泌液からウイルスを分離するか、ウイルス抗原を検出、⑤血清抗体価の有意な上昇、⑥病理組織学的に肺炎を証明などを参考に診断される。 2) 起炎菌について 院内肺炎の起炎菌では入院早期の細菌性肺炎としては肺炎球菌、インフルエンザ菌が多く、それ以降は緑膿菌、エンテロバクター属、アシネトバクター属、セラチア、大腸菌、黄色ブドウ球菌（MSSA、MRSA）が起炎菌となることが多い。また、嫌気性菌やレジオネラ菌も院内肺炎の起炎菌となる。さらに、抗菌薬の適応とはならないが、結核、ウイルス（インフルエンザウイルス、RSウイルス、サイトメガロウイルスなど）、真菌（カンジダ、アスペルギルス、ムコールなど）、ニューモシスチス・カリニなどによる肺炎も考慮する。各種ラインが挿入されている場合は、表皮ブドウ球菌、黄色ブドウ球菌、緑膿菌、カンジダ（IVH管理下では特にカンジダ・パラプシローシス）などによる肺炎に配慮が必要であり、可能な限りラインは抜去する。 また、特殊病態下の肺炎として、①免疫不全状態（好中球減少、液性免疫不全、細胞性免疫不全）②人工呼吸器関連肺炎（Ventilator-associated pneumonia: VAP）、③誤嚥を念頭におく必要がある。なお、好中球減少時の抗菌薬選択の詳細については、｢好中球減少時の発熱｣の項を参照下さい。 3) 治療 (１）起炎菌が判明している場合は表５に従い抗菌薬を選択する。
ESBL：基質特異性拡張型β‐ラクタマーゼ産生菌 レスピラトリーキノロン経口薬には、ガチフロキサシン、トスフロキサシン、スパルフロキサシン、レボフロキサシン（高用量）がある。
(２）特殊病態下の院内肺炎治療 ① 免疫不全状態 好中球減少、液性免疫不全、細胞性免疫不全ごとに推測される起炎微生物を決定し、抗菌薬を選択する。
抗菌薬：肺炎は重症であることが多く、最初から第３、４世代セフェム、カルバネペム系薬、ニューキノロン注射薬の十分量の投与を考慮する。さらに、結核、真菌、ウイルス、原虫などの細菌以外の感染も考慮し、薬剤選択をする。 ② 人工呼吸器管理下 人工呼吸器管理下では、鎮静薬や筋弛緩薬による咳の抑制、高濃度酸素吸入や吸入湿度低下による線毛クリアランスの低下、挿管に伴う気道損傷により宿主の防御能の低下があり、肺炎が起こりやすい。気管内挿管による人工呼吸開始後４８時間以降に発症する肺炎を人工呼吸器関連肺炎（VAP）と呼ぶ。治療開始後３～5日までの早期VAPでは肺炎球菌、レジオネラを含む各種グラム陰性菌の頻度が高く、βラクタマーゼ配合抗菌薬、第３、４世代セフェム、カルバネペム系薬、ニューキノロン系注射薬を選択する。６日以降の晩期VAPでは耐性菌にも考慮し、上記薬剤にアミノグリコシド系薬やテトラサイクリン系薬の併用を検討する。また、状況に応じ、グリコペプタイド系薬やアルベカシンなどの抗MRSA薬も必要となる。 ③ 誤嚥性肺炎 高齢者、脳血管障害では誤嚥が起こりやすく、嫌気性菌による誤嚥性肺炎に対する 抗菌薬を選択する。クリンダマイシン、βラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン系注射薬、カルバペネム系薬が推奨される。
4) 肺炎の予防 (1) 肺炎の予防には基礎疾患のコントロールが重要であることは言うまでもないが、特に高齢者は複数の基礎疾患を有しており肺炎の治療とともに全身管理が必要となる場合が多く、日頃のコントロールが求められる。 (2) 誤嚥防止対策 誤嚥を起こしやすい患者では、食品の調整や摂取法の工夫により誤嚥を防止するように努める。また、口腔内の嫌気性菌が誤嚥の起炎菌となることが多いため、口腔内ケアも重要である。 (3) ワクチン 現在のところ、インフルエンザワクチン（年一回接種）と肺炎球菌ワクチン（日本では一回のみの接種、欧米では5年毎との接種が推奨されている）がある。高齢者や基礎疾患を有する患者ではワクチン接種が推奨される。 |
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参考文献 |
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1) 日本呼吸器学会｢呼吸器感染症に関するガイドライン｣ 成人市中肺炎診療ガイドライン（2005年10月発行） 2) 日本呼吸器学会｢呼吸器感染症に関するガイドライン｣ 成人院内肺炎診療の基本的考え方（2002年3月発行） 3) アメリカ胸部疾患学会(ATS)：Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730–1754. 4) アメリカ胸部疾患学会(ATS)：Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416. 5) アメリカ感染症学会(IDSA)：Update of Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompetent Adults. Clinical Infectious Diseases 2003; 37:1405–33. |
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B.3 結核の治療 |
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わが国では現在10種類の抗結核薬が存在しこれらはその抗菌力などから3つに分類される（表1）。主な抗結核薬の成人の標準投与量と最大投与量を表２に示す。なお、表1のFirst-line drugsは有効血中濃度の維持と直接監視下治療（DOTS）推進の観点から可能な限り1日1回投与を原則とする。現在の結核治療の標準的な方法は以下の通りである。
（A）法：RFP + INH + PZAにSM（またはEB）の4剤併用で2ヶ月間治療後、RFP + INHで4ヶ月間治療する。 （B）法：RFP + INHにSM（またはEB）の3剤併用で2ヶ月間治療後、RFP + INHで7ヶ月間治療する。
原則として（A）法を用いる。PZA使用不可の場合に限り、（B）法を用いる。 薬剤感受性が不明かつ症状の改善が明らかでない場合には、薬剤感受性の判明、臨床的改善の確認までSM(またはEB)を継続する。 標準的治療期間は、(A)法では６カ月間、（B）法では９カ月間とする。 但し、有空洞（特に広汎空洞）例や粟粒結核などの重症例、3ヶ月目以後（初期２カ月の治療終了後）にも培養陽性である例、糖尿病や塵肺合併例、全身的な副腎皮質ステロイド薬・免疫抑制剤併用例など、および再治療例、では３カ月間延長し(A)法は9ヶ月、（B）法は12ヶ月まで行うことができる。
参考文献：「結核医療の基準」の見直し 2008年平成20年4月20日 日本結核病学会治療委員会 http://www.kekkaku.gr.jp/ga/ga-37.htm
表１：抗結核薬の分類
INH：イソニアジド、RFP：リファンピシン、PZA：ピラジナミド、SM：ストレプトマイシン、EB：エサンブトール、KM：カナマイシン、TH：エチオナミド、EVM：エンビオマイシン、PAS：パラアミノサリチル酸、CS：サイクロセリン
表２：各種抗結核薬の標準投与量と最大投与量
*：SMの投与量は毎日投与の場合の投与量である。最初の2ヶ月以内は毎日投与しても可。SM週2回投与の場合は1日最大投与量を１g/bodyとする。 **：EBは最初の2ヶ月間は25mg/kg(最大投与量1000mg/day)を投与しても良いが資料区障害に注意が必要である。また3ヶ月目以後も継続投与する場合には15mg/kg(最大投与量750mg/day)とする。 |
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B.4 耳鼻咽喉科感染症 |
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B.4.1 咽喉頭炎 |
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原則として急性気道感染症の90%がウイルス性である。 1)
２次感染として細菌性咽頭炎の原因菌としては、肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、ブランハメラ・カタラーリスなどがある。さらに、肺炎球菌における耐性菌（PRSPやPISP）やインフルエンザ桿菌における耐性菌（BLNAR）も問題となっている。これらについては、中耳炎の項で詳細に述べる。扁桃炎では、A 群β溶連菌が特徴的である。A 群β溶連菌迅速抗原検査は特異度が高いため陽性の場合は rule in できるが、感度の問題から陰性であっても rule out は困難である。また、扁桃周囲膿瘍では、バクテロイデスやペプトストレプトコッカスなどの嫌気性菌が関与する。 2) 扁桃周囲膿瘍では、切開排膿や膿瘍扁桃摘出などの外科的治療が必要な場合があり、時機を逸すると、深頸部感染症、呼吸困難、縦隔炎などを引き起こす場合もあるので、耳鼻咽喉科へのコンサルトを必要とする。 3) Oral Sex による淋菌感染も認められる。 4) 急性喉頭炎を示す所見としては、①発熱、②咽頭痛、③頚部リンパ節腫脹、④呼吸苦、⑤嗄声、④下気道症状が無い などを考慮する。 5) 同様な咽頭痛が主訴であっても、喉頭蓋炎は場合によっては、喉頭蓋乱切除術、気管切開が必要であり、耳鼻咽喉科へのコンサルトを必要とする。
処方例 ・ 内服ペニシリン：アンピシリン（アモキシシリンは EBウイルス感染による咽頭炎であると、発疹が出現する可能性がある。） ・ 経口セフェム系（A群溶連菌性咽頭炎の治療にセフェム系がペニシリン系に勝るとするメタアナリシスが報告されているが、狭域スペクトルの抗菌薬を使う原則からはペニシリン系が望ましい）
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B.4.2 副鼻腔炎 |
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1) 原則として90% 程度がアレルギー性またはウイルス性である。 2) 抗菌薬の適応は鼻漏、頬部痛などがひどいもの、または7日間以上続くものである。抗ヒスタミン薬などによる支持療法が主になる。 3) 特に急性副鼻腔炎では、肺炎球菌、インフルエンザ桿菌などが細菌性副鼻腔炎の2大原因菌とされる。多剤耐性肺炎球菌（PRSP or DRSP）の関与も指摘されている。 4) 急性副鼻腔炎や慢性副鼻腔炎の急性増悪では、抗菌薬の内服で効果が無効な場合、外科的に副鼻腔にドレナージをつける必要がある。特に眼症状のある症例では、速やかに耳鼻咽喉科へのコンサルトが必要である。 （注 DRSP; drug-resistant Streptococcus pneumoniae ）
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B.4.3 中耳炎 |
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1)
急性中耳炎の原因菌は肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラクセラ・カタラーリスが多い。 2) 小児における耐性肺炎球菌（PRSP）や耐性インフルエンザ桿菌(BLNAR)の増加が増加傾向にある。 3) 鼓室チューブからの急性耳漏は抗菌薬（アモキシシリン・クラブラン酸）投与によって改善する。 4) 中耳炎を予防するための抗菌薬内服はDRSP 発生の主要な原因の１つ。 急性中耳炎
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B.5 敗血症 sepsis､感染性心内膜炎 Infective Endocarditis |
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B.5.1 敗血症 sepsis |
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敗血症の病態は二次的に活性化された炎症性メディエーター（サイトカインなど）が主役であり、感染が原因で引き起こされたSIRS（全身性炎症反応症候群）の病態という概念で捉えられるようになった。敗血症は致死率の高い疾患であり、対処が遅れると、敗血症性ショック、ARDS（急性呼吸促迫症候群）、DIC（汎血管内凝固症候群）、MOF（多臓器不全）などを合併し、予後不良となる。2004年に世界で初めてのsepsis診療に関するガイドラインとして敗血症治療ガイドライン（Surviving Sepsis Campaign Guideline (SSCG)）が発表され、2008年に改訂版が発表された（SSCG 2008）。このガイドラインは、(1初期蘇生、(2)感染源コントロールと抗菌薬治療、(3)血行動態管理、(4)ステロイド補充、人工呼吸、血糖管理、腎代替療法等の支持療法で構成されているが、ここでは(2) 感染源コントロールと抗菌薬治療を中心に関して記載する。 |
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B.5.1.1 感染の原因と治療 |
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1) SIRSの定義 以下の4項目中2項目を満たすもの ①
体温：＞38℃または＜36℃ ②
心拍数：＞90回/分 ③
呼吸数：＞20回/分、または＜PaCO2 32torr ④
WBC:
＞12000/μl または＜4000/μl、あるいは未熟白血球＞10％ 2) 診断 l Sepsisを疑った場合は感染巣を早急に検索する。 臨床経過や理学所見，血液検査，尿検査，画像診断などで感染巣を検索する。 l 抗菌薬投与前に検体を採取し，細菌培養を行うとともに，感染臓器だけではなく，原因微生物をも類推/特定する。可能な検体ではグラム染色を行う。血液培養は好気性菌用と嫌気性菌用ボトルの少なくとも2セット分の血液(各10ml)をそれぞれ異なる部位から採血する。 l 他に原因がなくカテーテル感染を疑った場合，他部位から血液培養を行うとともに，そのカテーテルからも血液培養を行う。抜去可能なカテーテルは抜去し，必要なものは入れ替える。抜去したカテーテルの先端は細菌培養に提出する。 l 血中エンドトキシン，血中 β－D－グルカン，プロカルシトニン，CD 毒素，サイトメガロウイルスの antigenemia 法，PCR，抗体検査などによる補助診断法も利用されている。 3) 抗菌薬 Sepsisでは初期治療の失敗が死亡率を上昇させる。そのため重症sepsisでは適切な抗菌薬を遅くとも1時間以内に開始し、しかもターゲットを外さないことが重要である。初期治療薬の選択は局所感染巣の起炎菌を標的として行うが、それがわからない場合には、市中感染か院内感染か、感染巣の部位、および患者の基礎疾患を考慮した上で、抗菌薬を選択する経験的治療（Empiric therapy）を行う。 院内発症の成人敗血症ではcoagulase negative Staphylococcus（CNS），S. aureus，Enterococcus 属などのグラム陽性球菌の頻度が最も高い。これに E. coli，Klebsiella
属，Pseudomonasaeruginosa などのグラム陰性桿菌が続く。また市中発症の敗血症と比較して Candida 属による菌血症の頻度は高くなる。 感染巣不明の成人敗血症の場合はアンチバイオグラムを参照し、抗緑膿菌作用が保たれているβ-ラクタム薬(2010年の当院におけるアンチバイオグラムではPIPC, CAZ, CFPMが感受性率80％以上である)に加えバンコマイシンまたはテイコプラニンを併用し最大量で投与する。また重症時，もしくは患者が好中球減少・細胞性免疫障害などの免疫不全状態にある場合Candida による感染を考慮し，MCFGまたはL-AMBなどの抗真菌薬の併用を考慮する。 治療開始48-72時間で抗菌薬の有効性を検討し、狭いスペクトルの抗菌薬に変更する(de-escalation)。非感染性とわかったら、すぐに抗菌薬をやめる。 4) 感染源の除去 局所感染巣の除去あるいはドレナージは必須である。血管内留置カテーテルは速やかに抜去し、カテーテル先端を培養検査に提出し、再挿入の必要がある場合には別の部位に新しいカテーテルを挿入する。 |
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B.5.2 感染性心内膜炎 Infective Endocarditis |
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感染性心内膜炎は不明熱の代表疾患であり、診断が困難なことも少なくない。また多彩かつ重篤な合併症を併発し、長期間の治療が必要となる。 診断については、Duke診断基準（表１）が用いられる。心雑音がほとんどの症例で聴取されるため、新たに出現した弁逆流性心雑音は、感染性心内膜炎を疑う所見として重要である。また、末梢血管病変としてJaneway病変（手掌と足底の無痛性小赤色斑径）、Osler結節（指頭部にみられる赤色～紫色の有痛性皮下結節）、Roth斑（眼底の出血性梗塞、網膜上に綿花状のものとして認められる）などの所見がある。診断に際しては、経胸壁心エコー（できれば経食道心エコー）が有用である。 また手術適応の検討のため、心臓血管外科へのコンサルトが必要となる場合もある。手術を考慮するのは、血液培養が陰性化せず血流感染が持続する場合、疣贅が 10 mm 以上の大きさである場合、心不全がコントロールできない場合，治療開始 2 週間以内に塞栓が 1 回以上起こった場合，原因微生物により治療困難な場合（Candida 等）などである。
表１ 感染性心内膜炎の臨床診断に関する修正Duke診断基準
(#) HACEKグループ：Hemophilus parainfluenzae, Hemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella species, Kingella speciesの菌種の頭文字を連結
2) 治療 疣贅や弁組織は血流が乏しく、感染性心内膜炎の原因となった病原微生物を死滅させるためには、高用量の抗菌薬を長期（自己弁で２～６週、人工弁で４～6週以上）に投与する必要がある。 自己弁の感染性心内膜炎に対するEmpirical Therapy 第一選択 MRSA のリスクがある場合 成人（体重 50 kg 以上）で腎機能が正常な場合 ● VCM 点滴静注 1 回 1 g（または 15 mg／kg）・1 日 2 回 ±GM 点滴静注 1 回 1 mg／kg・1 日 3 回 ● 上記に CEZ 点滴静注 1 回 2 g・1 日 3 回を，培養・感受性結果判明まで併用してもよい。 第二選択（†：保険適応外） MRSA のリスクが極めて低く，血行動態も安定している場合 ● SBT／ABPC 点滴静注 1 回 3 g・1 日 4 回（1 日 12 g，保険適用量 1 日6 g まで）† ＋GM 点滴静注 1 回 1 mg／kg・1 日 3 回 人工弁の感染性心内膜炎に対するEmpirical Therapy ● VCM 点滴静注 1 回 1 g・1 日 2 回または 1 回 15 mg／kg・1 日 2 回 ＋GM 点滴静注 1 回 1 mg／kg・1 日 3 回 ±RFP 経口 1 回 450～600 mg・1 日 1 回 起炎菌が判明した場合は、起炎菌に応じ抗菌薬を選択する。（表２） 表２ 原因菌が判明している場合の抗菌薬の選択
抗菌剤の使用にも拘わらず、臨床所見や検査所見が改善しない場合は、真菌性心内膜炎の可能性についても検討する必要がある。真菌性心内膜炎では大部分をカンジダ属が占める。 |
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B.5.3 感染性心内膜炎の予防投与 |
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心疾患のなかには、心内膜炎を起こしやすい疾患があり、ハイリスク群として以下の疾患（患者）が挙げられる。 1) 特に重篤な感染性心内膜炎を引き起こす可能性が高い心疾患で，予防が必要であると考えられる患者 ・生体弁，同種弁を含む人工弁置換患者 ・感染性心内膜炎の既往を有する患者 ・複雑性チアノーゼ性先天性心疾患（単心室，完全大血管転位，ファロー四徴症） ・体循環系と肺循環系の短絡造設術を実施した患者 2) 感染性心内膜炎を引き起こす可能性が高く予防が必要であると考えられる患者 ・ほとんどの先天性心疾患 ・後天性弁膜症（詳細は本文） ・閉塞性肥大型心筋症 ・弁逆流を伴う僧帽弁逸脱 上記のハイリスク群において、感染性心内膜炎予防として抗菌薬投与が推奨されている手技には以下のようなものがある。 ・歯科・口腔外科 出血を伴うような大きな侵襲を伴う口腔内歯科処置（抜歯，歯周外科手術，スケーリング，インプラント埋入、歯根端切除術、骨膜下局所麻酔など） ・呼吸器 扁桃摘出術・アデノイド摘出術など ハイリスク群に上記のような処置を行う場合には、表４に従い抗菌薬の選択を行なう。 表４ 予防投与時の抗菌薬の選択（成人の投与量）
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発熱性好中球減少症（Febrile Neutropenia）とは、抗癌化学療法などの好中球を減少させる治療の結果、好中球が減少し発熱している状態である。（図1） 図1 発熱性好中球減少症の定義
この状態の患者では、消化管・抗癌薬による粘膜障害の部位、血管内カテーテルなどのデバイス刺入部などから緑膿菌をはじめとしたグラム陰性桿菌、MRSA・coagulase negative Staphylococcus (CNS)などのグラム陽性球菌、時としてCandida、Aspergillusなどの微生物が侵入し、50％前後の患者で実際に感染が起こっているといわれる。（表1） 表1 好中球減少患者によくみられる病原菌
実際に感染症を発症していれば、適切であるべき治療開始の遅れが患者の予後を悪化させる。 したがって、発熱性好中球減少症を診た場合には適切な検体採取ののちに、リスク分類（表2）に従って速やかに抗菌薬を開始することが必要である。 表2 発熱時の低リスクを判定するためのスコアリング（MASCC分類）
高リスク 20点以下 低リスク 21点以上 16歳以下には適応されない |
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B.6.1 Febrile
Neutropenia診療時に必要な検査 |
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血液培養は最低2セット。もし留置されているCVがあれば同時にそのルーメンからも採血する。CVがなければ末梢から2セット。体重40kg未満の患者では、血液培養の採血量は総血液量（通常は70ml/kg）の１％未満にすること。 カテーテルからの採血については、複数のルーメンがあればそのすべてから採取したほうがよい。臨床的に疑わしい部位があればそこからも培養をとる。呼吸器の症状や所見があれば胸部レントゲンもとる。 その他必要な検査は以下の通り
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A) 治療の原則 l 抗菌薬投与前に、血液培養複数セットをはじめとした適切な検査を行い、感染臓器と原因微生物の特定に努める。 l 抗菌薬の投与量は最大量を原則とする。 l 低リスク患者に対する経口抗菌薬治療は、CPFXやLVFXが推奨され、データが蓄積されている。 l 高リスクの患者では点滴抗菌薬でのエンピリック治療（初期経験的抗菌薬治療）を行う。抗緑膿菌作用のある抗菌薬（CFPM、PIPC/TAZ、カルバペネム）を推奨する。（A-Ⅰ） l エンピリック治療選択には、各施設のローカルファクターを参考にする。耐性グラム陰性菌の多い施設では、アンチバイオグラムに基づき感受性が保たれている抗菌薬を初期から2剤併用することも選択肢である。 l カルバペネム系薬の使用については、濫用は慎むべきである。Extended-spectrumβ-lactamase（ESBL）産生菌などカルバペネム系薬しか効果を期待できない細菌による感染症を疑う/確定した際に投与する。ガイドラインではMEPMとIPM/CSを推奨しているガイドラインが多いが、P. aeruginosaなどへの薬剤感受性成績が良好であれば、BIPMとDRPMもこれらと同等の有効性が期待される。 l 他の抗菌薬（AG、FQ、VCM）は肺炎とか低血圧とかの合併症があるときや、耐性の感染症が疑われるか証明されている際に追加を検討する。（B-Ⅲ） l バンコマイシンを含むグラム陽性球菌活性のある薬剤をFNの初期治療にルーチンで使用するのは推奨しない。（A-I）カテ感染、軟部組織感染症、肺炎、血行動態が不安定といった限られた病態では、考慮する。 発熱および好中球減少症に対する経験的治療レジメンにグラム陽性菌に感受性のある抗菌薬を追加する適応症
およびカテーテル出入口周辺の蜂窩織炎）が臨床的に疑われる
用いられている場合にみられる重症の粘膜炎 l
耐性菌の感染が疑われる状況、菌血症が疑われる場合や患者の状態が不安定の場合は、初期治療の抗菌薬の修正を考慮すること。（B-Ⅲ） l ペニシリンアレルギーのある患者の多くは、セファロスポリン系薬を使用可能である。しかし、中等症以上の過敏反応が生じたもの(蕁麻疹や気管攣縮)は、βラクタム系やカルバペネム系を避け、2剤以上で治療する。例として、シプロフロキサシン + クリンダマイシン。あるいはアズトレオナム + バンコマイシンなど。(A-II) l 無熱の好中球減少患者が、新しく感染症の症状や所見を呈した場合には、高リスク患者として扱い、再評価する。(B-III) B) 治療の変更 l 初期投与の抗菌薬の調整は臨床的なデータと微生物学的な結果によって行う。(A-II) l 熱が続く原因がはっきりしないが、それ以外は安定している患者の場合、初期治療の抗菌薬を変更する必要はほとんどない。感染症が同定されたら、抗菌薬をそれに応じて変更する。(A-I) l 臨床的・微生物学的に同定された感染症は臓器と感受性にあわせた抗菌薬で治療する。(A-I) l 初期投与の抗菌薬にバンコマイシンも追加されていた場合、GPCによる感染症の証拠がなければ2日で終了してもよい。(A-II) l 治療開始後も血行動態が不安定な場合は抗菌薬のカバーを耐性のGNR、GPC、嫌気性菌、真菌に広げた方がよい。(A-III) l 広域抗菌薬開始から4-7日経過しても発熱が持続して、感染源がはっきりしない高リスク患者については、抗真菌薬のエンピリックな投与を考慮すること。(A-II) C) 投与期間 l 臨床的または細菌学的に感染症が確診された患者では、治療期間は起因微生物と感染部位よって決まる。少なくとも好中球減少症を呈している間（末梢血好中球数500/mm3以上となるまで）、または臨床上必要とされる間は適切な抗菌薬の投与は継続すべきである。 (B-III) l 解熱した場合は、好中球減少が回復（500/mm3以上）後2日まで、好中球減少が続く場合でも状態が安定していれば解熱5～7日後に抗菌薬を中止してよい。 l 発熱が続く場合でも、好中球減少が回復（500/mm3以上）すれば、その後4～5日で抗菌薬を中止してよい。 l 発熱が続き、好中球減少が回復しない場合は、2～3週間程度治療を継続し、状態が安定すれば中止を考慮する。 l 原因不明の発熱が認められる患者では、最初のレジメンを、骨髄の回復を示す明らかな徴候が認められるまで、継続することが推奨される。従来のエンドポイントは、末梢好中球数＞500/mm3以上。 (B-II) l 適切な治療過程が終了し、症状・所見が全て消失しても、まだ好中球減少の状態が続いている場合は、骨髄機能が回復するまで、フルオロキノロン系薬の予防的経口投与を再度行ってもよい。(C-III) l FN以外に明確な感染症があれば、その治療に移行すべきである。 |
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発熱性好中球減少症のアルゴリズム
3～5日後に再評価
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B.6.3 Febrile
Neutropenia抗菌薬の予防的投与 |
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l 長期にわたる重篤な好中球減少症（末梢血好中球数≦100/mm3が7日以上）が予想される高リスク患者には、フルオロキノロン系薬の予防投与を考慮すべきである。(B-I) l グラム陰性桿菌にみられるフルオロキノロン耐性の出現を系統的に監視することが推奨される。（A-II） l グラム陽性菌に感受性のある薬剤をフルオロキノロン系薬の予防的投与に追加することは一般に推奨されない。（A-I） l 好中球減少の持続期間が7日未満と予想される低リスクの患者に、ルーチンでの予防的抗菌薬投与は推奨されない。（A-III） |
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B.6.4 Febrile
Neutropenia広域抗菌薬不応性の発熱に対する抗真菌薬治療 |
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高リスク患者 l 抗菌薬の投与開始から4～7日経過後にも発熱が持続あるいは再度発熱がみられ、全体的な好中球減少症の持続期間が7日を超えると予想される患者には、侵襲性真菌感染に対する経験的抗真菌薬治療および検査を考慮すべきである。（A-I） l 最もデータが蓄積されているものはポリエン系（L-AMB、AMPH-B）である。MCFG、ITCZも同等の有効性が期待される。VRCZはL-AMBと比較して非劣性を証明できなかったが、効果は期待できる。高リスク患者で抗真菌薬の予防投与がなされている場合は、違うクラスの抗真菌薬を選択すべきである。 l 広域抗菌薬不応性の発熱に対し、胸部CTを施行しhalo signが認められるなど、Aspergillus感染を示唆する場合には、VRCZもしくはL-AMBが第一選択となる。 l 高リスクの好中球減少症の一部の患者において、経験的抗真菌薬治療の代わりに抗真菌薬による先制攻撃的管理を行うことは容認される。 低リスク患者 l 低リスク患者では、侵襲性真菌感染のリスクは低いため、ルーチンに経験的抗真菌薬治療を行うことは推奨されない。（A-III） |
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B.6.5 Febrile
Neutropenia抗真菌薬の予防的投与 |
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高リスク患者 l 同種造血幹細胞移植（HSCT）レシピエントあるいは急性白血病に対する強力な寛解導入化学療法または救済導入療法を受けている患者など、侵襲性カンジダ感染のリスクが高い患者群には、カンジダ感染に対する予防的投与が推奨される。（A-I） l 抗真菌薬はフルコナゾール、イトラコナゾール、ボリコナゾール、ポサコナゾール、ミカファンギン、カスポファンギンが選択される。 l 急性骨髄性白血病(AML)や骨髄異形成症候群(MDS)に対する強力な化学療法を受けているが、予防的投与は受けていない、侵襲性アスペルギルス症のリスクが高い13歳以上の特定の患者については、侵襲性アスペルギルス感染に対するポサコナゾールの予防的投与を考慮すべきである。（B-I） l 生着前の同種移植または自家移植のレシピエントに対して、アスペルギルス感染に対する予防的投与が効果的かどうかは明らかにされていない。しかし、侵襲性アスペルギルス症に罹患したことがある患者（A-III）、好中球減少症が少なくとも2週間持続することが予想される患者（C-III）またはHSCTの直前に長期にわたる好中球減少症が認められた患者（C-III）には、糸状菌に感受性のある薬剤の使用が推奨される。 低リスク患者 l 好中球減少症の持続期間が7日未満と予想される患者については、抗真菌薬の予防的投与は推奨されない。（A-III） |
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B.6.6 Febrile
Neutropenia抗ウイルス薬の予防的投与 |
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l 同種HSCTまたは白血病で寛解導入療法を受けている単純ヘルペスウイルス（HSV）血清学的陽性患者は、抗ウイルス薬アシクロビルの予防投与を受けるべきである。（A-I） l HSVまたは水痘帯状疱疹ウィルス(VZV)に対する治療は活動性のウイルス疾患があるという臨床的または検査上のエビデンスがある場合にのみ適応となる。（C-III） l 呼吸器感染ウイルス検査(インフルエンザ、パラインフルエンザ、アデノウイルス、RSウイルス: RSV、ヒトメタニューモウイルス)および胸部X線検査は、上気道症状（例：鼻感冒）や咳が認められる患者には適応となる。（B-III） l 担癌患者では、不活化ワクチンによるインフルエンザワクチンを毎年接種することが推奨される。（A-II） l ワクチンの接種時期に関しては一定の基準はないが、血清学的反応が最適となる化学療法のサイクル間（最後の治療から7日超経過）または化学療法を開始する2週間より前が最もよい。（B-III） l インフルエンザウイルス感染は、感染菌株に感受性があればノイラミニダーゼ阻害薬で治療すべきである。（A-II） l インフルエンザへの曝露またはアウトブレイクの状況下では、インフルエンザ様症状のある好中球減少症患者は、経験的な治療を受けるべきである。（C-III） l 上気道疾患のある好中球減少症患者に対して、ルーチンにRSV感染の治療を行うべきではない。（B-III） |
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B.6.7 Febrile
Neutropenia造血増殖因子、免疫グロブリン療法、選択的消化管除菌 |
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造血増殖因子（G-CSFまたはGM-CSF） l 好中球減少並びに発熱のリスクが20％以上の患者には、骨髄系のコロニー刺激因子（CSF:造血増殖因子）の予防的使用を考慮すべきである。（A-II） l 既に発症した発熱および好中球減少症に治療としてのCSFは一般的に推奨されない。（B-II） l 発熱期間や死亡率に有意差を与えないという報告があり、積極的な使用は推奨されない。骨髄性白血病細胞を刺激する可能性も報告されているため、骨髄性白血病患者に投与する際には、利益と不利益を十分に考慮した上で注意深く使用することを推奨する。 免疫グロブリン療法 l FNに対する具体的な評価は定まっておらず、積極的な使用は推奨されない。 選択的消化管除菌法（selective digestive decontamination: SDD） l バクテリアルトランスロケーション発症のリスクを下げる方法であり有効性を認める報告が多いが、耐性菌の保有率を高めるという欠点も指摘されており注意が必要である。 |
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B.6.8 Febrile
Neutropenia環境に対する注意事項 |
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l 手指消毒は最も効果的な院内感染予防法である。（A-II） l 標準バリアプリコーションは全ての患者に対して行うべきであり、感染特異的隔離は伝染性感染が疑われる患者について行うべきである。（A-III） l HSCTレシピエントは個室（1人部屋）に入院させるべきである。（B-III） l 同種HSCTレシピエントは、1時間に12換気ができる、高性能粒子除去（HEPA）フィルターを備えた病室に入院させるべきである。（A-III） l 入院中の好中球減少症患者の病室に植物やドライフラワーまたは生花の持ち込みを許可すべきではない。（B-III） l 医療従事者が自分自身の病気や病原菌曝露について報告を促すような、病院業務の停止規約を策定すべきである。（A-II） |
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B.7 小児の呼吸器感染症 |
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B.7.1 上気道感染症 |
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感冒などウイルス感染症の初期には抗菌薬は用いない。 咽頭・扁桃炎 ほとんどはウイルス性である 4～15歳でＡ群レンサ球菌による場合は咽頭培養または迅速抗原検査で確認して使用する。 第１選択剤 アモキシシリン （AMPC） 30～50mg/kg/日 分2～3 10日間 ペニシリン耐性菌は存在しない。 ペニシリンアレルギーの場合：エリスロマイシン（EM） 40mg/kg/日 分２～４ 10日間 百日咳 経口薬：マクロライド剤 （エリスロシン，クラリス） |
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B.7.2 下気道感染症(気管支炎･肺炎) |
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乳幼児のほとんどは肺炎球菌かインフルエンザ菌が原因。 モラクセラ・カタラリスの混合感染がときにみられる。 ただし乳児では頻度は少ないが黄色ブドウ球菌に注意（重症化しやすい） 学童では，マイコプラズマの頻度が高い。 下気道感染症の診断には，喀痰塗抹染色による起因菌推定が重要（咽頭培養は意味がない） 1) 肺炎球菌 経口剤 アモキシシリン （AMPC）またはニューセフェム 血中濃度が高いアモキシシリンが望ましい ペニシリン高度耐性菌にもアモキシシリン増量（倍量等）で対応可能 注射剤 アンピシリン （ABPC），セフォタキシム （CTX）
2) インフルエンザ菌 βラクタマーゼ産生菌の頻度は約１0～20％ βラクタマーゼ陰性アンピシリン耐性菌（BLNAR）の増加 経口剤 アモキシシリン（AMPC）またはニューセフェム（セフジトレン：メイアクトなど） 注射剤 アンピシリン（ABPC） ，セフォタキシム（CTX） βラクタマーゼ産生菌であれば，βラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン オーグメンチン（CVA/AMPC），ユナシン（SBTPC）
3) モラクセラ・カタラーリス 経口剤 βラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン, ニューセフェム 注射剤 βラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン, セフェム系
4) マイコプラズマ・クラミジア： マクロライド系（エリスロシン，クラリスロマイシン）
5) 起因菌不明の場合 経口薬の第１選択剤：アモキシシリン（AMPC） 注射剤の第１選択剤：アンピシリン（ABPC） で開始して，培養結果や臨床経過をみながら，βラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリンやニューセフェム， セフォタキシムなどを考慮する。第２世代セフェム剤の有効性は落ちている。 カルバペネム系薬は，呼吸器市中感染症では基本的には用いない。
注意：小児に基本的には用いてはならない薬剤 テトラサイクリン（ミノマイシン）：骨への沈着，歯芽黄染。原則として10歳以下の小児には用いない。 ニューキノロン：関節障害。成長期以前の小児には禁忌。 |
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B.8 小児の細菌性髄膜炎 |
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3か月未満：Ｂ群レンサ球菌，大腸菌が多い 3か月以降：インフルエンザ菌，肺炎球菌が多い アンピシリンABPC (200-300mg/kg/day)＋セフォタキシムCTX （200mg/kg/day） CTXの替わりにセフォトリアキソン（CTRX）でも可。 ABPCはリステリア（セフェム耐性）の場合に備えて用いる。 ペニシリン耐性肺炎球菌が多い最近では，起因菌不明の場合 セフォタキシムCTX（200mg/kg/day）＋パニペネムPAPM/BP(100-120mg/kg/day) 起因菌が判明したら単剤へ ペニシリン高度耐性肺炎球菌ならパニペネム，感受性株ならアンピシリンまたはセフォタキシム インフルエンザ菌には，セフォトリアキソン（CTRX）またはセフォタキシムが良好。 BLNARの場合メロペネム（MEPM）やPIPCが必要となることもある。 |
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B.9 腸管感染症 |
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腸チフス・パラチフス（チフス性疾患）を除く感染性腸炎は一般的に自然治癒傾向が強い。そのため治療においては輸液・食事療法・対症薬物療法が優先される。その上でempiric therapyとして患者背景・症状に応じて（表参照）短期間抗菌化学療法を行い、病原体が判明した時点で抗菌薬を調節する。Empiric therapy開始時は必ず便培養（可能であれば血液培養も）を行った後に抗菌薬投与を開始することが大切である。これに対しチフス性疾患では対症療法とともに抗菌化学療法が必須で、empiric Therapy開始前に必ず血液及び便培養を行う。
Empiric Therapy： 方法①ニューキノロン系薬* 分３経口投与 3日間 方法②ホスホマイシン 2g(小児40~120mg/kg/day)分３～４経口投与 3日間 *：ノルフロキサシン600mg、シプロフロキサシン300~600mg、スパルフロキサシン200mg、トスフロキサシン450mg、レボフロキサシン300mg、プルリフロキサシン400mg
表 患者背景からみた抗菌薬の適応
1) ①体温38度以上②1日の下痢回数10回以上③血便④強い腹痛、嘔吐のうち下痢項目を含む2項目以上が該当するもの 2)①体温37~38度②1日の下痢回数5~6回、その他は重症例に同じで下痢項目を含む2項目以上が該当するもの
腸管感染症治療時の留意事項 1. 感染性腸炎初診時にempiric therapyとして薬剤を選択する場合にはサルモネラ属、腸管出血性大腸菌、赤痢菌などを考慮してニューキノロン系薬かホスホマイシンを3日間経口投与するが、あらかじめカンピロバクター属と分かっている場合は使わない。 2. サルモネラ属の場合は解熱後2日間は抗菌薬を投与する。 3. 腸管出血性大腸菌では初期(1~2日目)の抗菌薬投与は有効とされているがその後は溶血性尿毒症症候群を惹起する可能性が高まるため投与は勧められない。 4. カンピロバクターが判明すればマクロライド系薬剤（クラリスロマイシン400mgまたはロキタマイシン600mgまたはエリスロマイシン800mg/day/分３経口、小児の場合はエリスロマイシン30~50mg/kg/day分３）またはホスホマイシン（2g分３経口投与）を3~5日間投与する。 5. 薬剤関連性腸炎のうちクロストリジウム・ディフィシルによる偽膜性腸炎の場合はバンコマイシンが第一選択薬(0.5~1.0g 分3~4経口投与 7~14日間)。CDチェックなどで特異的毒素を証明する。 6. MRSA腸炎の場合もバンコマイシンが第一選択薬(0.5~1.0g 分3~4経口投与 5~10日間)。 7. 消化性潰瘍の原因の一つといわれるヘリコバクター・ピロリに対する除菌治療には①法（ランソプラソール30mg １C×2/day＋アモキシシリン250mg ３C×2/day＋クラリスロマイシン200mg 1T or 2T×2/dayを朝・夕食後に1週間投与）と②法（オメプラゾール20mg １T×2/day＋アモキシシリン250mg ３C×2/day＋クラリスロマイシン200mg 2T×2/dayを朝・夕食後に1週間投与）の２つがある。
参考文献 １) 腸管感染症 抗菌薬使用のガイドライン 日本感染症学会・日本化学療法学会編集 協和企画 2005年発行 ２) サンフォード感染症治療ガイド2005(第35版) Life Science Publishing ３) 相楽裕子；腸管感染症、抗菌薬使用の手引き （日本感染症学会・日本化学療法学会編）協和企画 2001年発行 ４) 科学的根拠に基づく胃潰瘍診療ガイドラインの策定に関する研究班（編集）：EBMに基づく胃潰瘍診療のガイドライン．じほう、東京、2003． |
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B.10 尿路感染症 |
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主に細菌の上行性感染による非特異的炎症であり、尿路の基礎疾患の有無から単純性と複雑性に、感染臓器別に膀胱炎と腎盂腎炎とに分類する（表１）。
表1 尿路感染症の臨床分類
一般に単純性尿路感染症は急性の、複雑性尿路感染症では慢性の臨床経過をとる。単純性と複雑性とで起炎菌種の分離頻度が異なることも特徴である。抗菌薬の多くは腎排泄型であり、抗菌薬の尿中濃度を高く維持できるが、その結果として耐性菌の選択圧も高くなる。従って、病型、起炎菌の感受性および抗菌薬の安全性を考慮して、empiricに適切な薬剤を選択し適切な日数で投与する（表2）。管理不良な糖尿病、副腎皮質ステロイドや抗癌剤投与などによる感染防御機能低下は重症化の危険因子である。
表２ 尿路感染症の病型、起炎菌と抗菌薬の選択
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B.10.1 (急性)単純性膀胱炎 |
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1) 疾患の定義 スクリーニング検査で尿路に基礎疾患を認めない細菌感染による膀胱粘膜の非特異的炎症であり、刺激症状を訴える。抗菌薬で速やかな治癒が期待できるが、再発も多い。 2) 臨床症状 頻尿、排尿痛、尿混濁が3主徴で、残尿感、膀胱部不快感なども伴う。発熱はない。 3) 起炎菌 大腸菌が80%前後を占め、他の腸内細菌科細菌群15%、ブドウ球菌属が5%である。 4) 必要な検査 ・尿検査；一般定性反応、沈渣鏡検、細菌定量培養 ・理学的検査；発熱の有無、膀胱刺激症状の確認 5) 診断 ・尿所見（細菌尿・膿尿）と理学所見から診断する。尿の採取方法が重要で、女性ではカテーテル尿が信頼性の高い検体となるが、通常は正しい採取手順で得た中間尿を用いる。 ・細菌尿；尿細菌定量培養を行う。UTI薬効評価基準の有意の細菌尿は≧103 CFU/mL。 ・膿尿；非遠心尿の計算盤法で白血球数が≧10 cells/mm3を陽性とする。尿沈渣鏡検法では白血球数が≧5 cells/hpfを陽性とする。 ・通常、白血球増多やCRPは異常値が認められないので、検査は不要である。 6) 治療；抗菌薬の選択と使い方 ・第１選択；経口ニューキノロン系薬の3日間投与 ・第２選択；経口ペニシリン系薬、経口セフェム系薬の5～7日間投与 ・投与終了後に症状、膿尿、細菌尿の正常化を確認することで効果判定し、さらに1週間後に再発の有無を確認する。治癒困難例や頻回の再発例については泌尿器科医に紹介し尿路の基礎疾患を再検索する。妊婦の急性膀胱炎や無症候性細菌尿に対しては経口セフェム系薬の5～7日間の短期間投与が標準で、ニューキノロン系抗菌薬は禁忌。 （処方例） ・ガチフロキサシン（GFLX）400mg 分2、3日間 ・クラブラン酸アモキシシリン（CVA/AMPC）1,125mg 分３、5～7日間 ・セフテラム・ピボキシル（CFTM-PI）300mg 分3、5～7日間 |
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B.10.2 (急性)単純性腎盂腎炎 |
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1) 疾患の定義 尿路に基礎疾患を認めない。性的活動期の女性に好発し、起炎菌の腎盂粘膜への付着・増殖から進展した腎感染症であり、発熱と患側の腎部痛を主症状とする。経口抗菌薬で外来治療可能な軽症例から、入院治療を要するが経口薬あるいは注射薬で短期に治癒が期待できる中等症、敗血症や播種性血管内凝固症候群( DIC )を伴う重症例がある。 2) 臨床症状 発熱、悪寒、全身倦怠などの全身症状と腎部痛、肋骨脊椎角(CVA)叩打痛などの局所症状がある。悪心・嘔吐などの消化器症状が認められることも少なくない。重症例では腎膿瘍・腎周囲膿瘍へ進展し、敗血症性ショックに進展する場合がある。 3) 起炎菌 大腸菌が80%前後を占め、他の腸内細菌科細菌群15%である。起炎菌が明らかにできない症例がある。 4) 必要な検査 ・尿検査；一般定性反応、沈渣鏡検、細菌定量培養・薬剤感受性検査 ・血液検査；末梢血、白血球分画、CRP、肝腎機能検査 ・腹部エコー；尿路閉塞の有無をスクリーニングする上で必須の検査である。 ・造影CT；局在診断と重症度判定に優れている。 ・血液培養；尿（路）性敗血症を疑う場合には必須である。 5) 診断 ・細菌尿；尿細菌定量培養を行い、UTI薬効評価基準の有意な細菌尿は≧103 CFU/mL ・膿尿；非遠心尿を用いた計算盤法により白血球数が≧10 cells/mm3を陽性とする。 ・白血球増多と核の左方移動、CRPの高値が認められ、診断および治療効果の指標になる。 6) 治療；抗菌薬の選択と使い方 ＜軽症～中等症例＞ 経口ニューキノロン系薬または経口セフェム系薬の7～14日間投与。中等症では重症例の標準的注射薬を使用することもできる。投与終了後に症状、膿尿、細菌尿およびCRPの正常化を確認することで効果判定し、さらに1週間後に再発・再燃の有無を確認する。尿路の基礎疾患の有無は泌尿器科専門医に依頼して検索する。 （処方例） ・シプロフロキサシン（CPFX）600mg 分3、7～14日間 ・セフカペン・ピボキシル（CFPN-PI）300mg 分3、7～14日間
＜重症例＞ 第2世代以降のセフェム系注射薬、β-ラクタマーゼ阻害剤加のペニシリン系注射薬、アミノ配糖体薬を第一選択薬とし、解熱後に経口ニューキノロン系薬または経口セフェム系薬を7～10日間追加投与とする。3日間の注射薬投与で解熱が得られない場合や敗血症を伴う場合は、尿細菌培養の感受性検査結果をもとに抗菌薬の変更を検討するが、第4世代セフェム系注射薬、カルバペネム系注射薬およびニューキノロン系注射薬が有効な場合が多い。投与終了後に症状、膿尿、細菌尿およびCRPの正常化を確認することで効果判定し、さらに1週間後に再発の有無を確認する。発熱や嘔吐に伴う脱水を補正するために輸液が必要である。腎膿瘍・腎周囲膿瘍、気腫性腎盂腎炎等の検索のために腹部造影CTが有用である。 （処方例） ＜標準的治療＞ ・タゾバクタム/ピペラシリン（TAZ/PIPC）2.5～5.0g 分2、5日間投与後 シプロフロキサシン(CPFX) 600mg 分3、7日間 ・セフォチアム（CTM）2g 分2、5日間投与後 セフテラム・ピボキシル(CFTM-PI) 300mg 分3、7～14日間 ＜治癒困難例・敗血症＞ ・セフピロム（CPR）2g 分2、5日間投与 ・メロペネム（MEPM）2g 分2、5日間投与 ・シプロフロキサシン（CPFX注射用）600mg 分2、5日間投与 これらの注射薬に引き続いてガチフロキサシン(GFLX) 400mg 分2、7日間 |
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B.10.3 複雑性尿路感染症 |
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1) 疾患の定義 尿路に何らかの基礎疾患のある尿路感染症であり、小児から高齢者に至る幅広い年齢層にみられる。尿路の基礎疾患として、小児では腎盂尿管移行部狭窄症や膀胱尿管逆流症などの先天奇形による尿流障害が多く、高齢者では神経因性膀胱、前立腺肥大症、水腎症、尿路結石症、尿路上皮悪性腫瘍などが多い。基礎疾患の除去により治癒が得られるものから、細菌尿が持続し急性増悪を繰り返す例まで様々である。 2) 臨床症状 膿尿と細菌尿は認められるが、自覚症状を欠くか乏しい病態である無症候性細菌尿がみられることが特徴である。複雑性膀胱炎や複雑性腎盂腎炎の急性増悪時には急性膀胱炎や急性腎盂腎炎と同様の急性の炎症症状を呈する。男性の尿路感染症の多くは尿路基礎疾患に起因した複雑性尿路感染症であり、基礎疾患の検索が必須である。小児では発熱以外の尿路症状が乏しいこともあるため、尿検査所見が重要である。 3) 起炎菌 大腸菌を含む腸内細菌、緑膿菌を主としたブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌、ブドウ球菌と腸球菌の三者がほぼ同様の割合を占める。抗菌薬による治療が頻回に施行されている症例も多く、MRSA や緑膿菌のような多剤耐性を示す菌が分離されることが少なくない。 4) 必要な検査 ・尿検査；一般定性反応、沈渣鏡検、細菌定量培養・薬剤感受性検査 ・血液検査；末梢血、白血球分画、CRP、肝腎機能検査 ・腹部エコー；尿路閉塞の有無と程度を評価する。 ・泌尿器科検査；尿道膀胱内視鏡検査、静脈性腎盂造影、排尿時膀胱造影など。 ・造影CT；局在診断と重症度判定に優れる。 5) 診断 ・細菌尿；UTI薬効評価基準では男性の中間尿および女性のカテーテル尿では≧104 CFU/mL、女性の中間尿では≧105 CFU/mLを有意とする。 ・膿尿；非遠心尿の計算盤法で白血球数≧10 cells/mm3を陽性とする。従来の尿沈渣鏡検では白血球数が≧5 cells/hpfを陽性とする。 ・有熱性の腎盂腎炎では血液検査において白血球増多と核の左方移動、CRPの高値が認められ、診断および治療効果の指標になる。膿尿は認められるが細菌尿が認められない無菌性膿尿では尿路結核を鑑別するために尿の抗酸菌培養を行う。その際、ニューキノロン系薬は数日間投与を中止した後に検査を行う。 6) 治療；抗菌薬の選択と使い方 尿路における基礎疾患の診断・治療と適切な尿路管理が重要である。尿路閉塞は複雑性尿路感染症を重症化する因子であり、抗菌薬の投与と同時に泌尿器科的処置による閉塞の解除やドレナージが必須である。各種抗菌薬に耐性を示す菌が分離されることが多いため、尿細菌培養・薬剤感受性試験に基づいた抗菌薬の選択が必要である。無症候性細菌尿は積極的な抗菌薬投与の対象にならない。しかし、頻尿や排尿痛などの膀胱刺激症状が認められる急性増悪時には経口ニューキノロン系薬のよい適応である。複雑性腎盂腎炎の急性増悪では高熱が認められる場合が多く、尿路閉塞とともに菌血症に伸展することもみられるためβ-ラクタマーゼ阻害剤加のペニシリン系注射薬、第4世代セフェム系注射薬、カルバペネム系注射薬を第一選択薬とし、解熱後に経口ニューキノロン系薬または経口セフェム系薬を7～10日間追加投与とする。 （処方例） ＜複雑性膀胱炎の急性増悪＞ ガチフロキサシン(GFLX) 400mg 分2、7日間 シプロフロキサシン(CPFX) 600mg 分3、7日間 ＜複雑性腎盂腎炎の急性増悪＞ タゾシン(TAZ/PIPC) 5 g 分2、5日間投与 セフピロム(CPR) 2 g 分2、5日間投与 メロペネム(MEPM) 2 g 分2、5日間投与 これらの注射薬に引き続いてガチフロキサシン(GFLX) 400mg 分2、7日間
参考文献 1) 抗菌薬臨床評価法制定委員会：UTI薬効評価基準（第4版暫定案）．日本化学療法学会雑誌 45: 203-247, 1997. 2) 日本感染症学会、日本化学療法学会編：尿路感染症．抗菌薬使用の手引き、協和企画、東京、2001, p76-82. 3) 速見浩士、川原元司、北川敏博、他：1999年の複雑性尿路感染症患者分離株の薬剤感受性．日本化学療法学会雑誌 49: 309-316, 2001. 4) 川原元司、速見浩士：尿路感染症. 実践抗生物質・抗菌薬療法ガイド.文光堂.東京、2005, p291-295. |
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B.11 性感染症 STD(sexually transmitted disease) or STI(sexually transmitted infection) |
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B.11.1 疾患の定義 |
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性行為で伝播する全ての感染症を指し、30種以上の病原微生物による多くの疾患が含まれる。性活動期の若年者が多くを占める。細菌では淋菌（Neisseria gonorrhoeae）や梅毒Treponema pallidumが多く、他の微生物ではクラミジア、マイコプラズマ、ウイルスに加えて、原虫や寄生虫の感染も原因となる。自覚症状の乏しいSTIの病態は公衆疫学・性感染症対策の上で重要である。いくつかの疾患に同時に罹患していることが少なくないので病歴の聴取、理学所見および病原微生物の検出を確実に行う。一般に外来治療で充分であるが、重症例は入院治療も必要となる。 |
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B.11.2 治療･抗微生物化学療法(性感染症定点把握対象の4疾患) |
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B.11.2.1 淋病感染症 Neisseria gonorrheaeによる性感染症である。男性では尿道炎、精巣上体炎、女性では子宮頸管炎や膀胱炎となる。キノロン系耐性を示す菌株が高率（40-80%）に認められる。また、経口のβ-ラクタム系薬でも有効な治療濃度を維持することは困難であり、耐性株を選択しやすい。従って、第１選択薬は注射薬を用いる。副性器感染、性器外感染、重症例では投与期間が７日間に及ぶ場合がある。
B.11.2.2 性器クラミジア感染症Chlamydia trachomatis による性感染症である。臨床では耐性株はないが、感染部位によっては自覚症状に乏しく、効果判定のための検査が十分に行われない場合が多い。ニューキノロン系、テトラサイクリン系、マクロライド系から保険適応のある薬剤を選択し、14日間治療する。
B.11.2.3 性器ヘルペスウイルス感染症HSV1あるいはHSV2の感染により起こる。外陰部は浮腫状に腫脹し、小水疱が多発する。疼痛、排尿困難、歩行困難が出現することもある。
B.11.2.4 尖圭コンジローマヒトパピローマウイルス（ヒト乳頭腫ウイルス、HPV）の感染により外性器およびその周辺に生じる有疣状腫瘍である。尖圭コンジローマの原因ウイルスは主にHPV 6型とHPV 11型であり、時にHPV16型の感染でも生じる。治療は主に外科的治療（切除、液体窒素による凍結療法、電気焼灼、CO2レーザーなど）が適用される。10~25%ポドフィリン溶液（非市販薬品）も専門医の裁量下で使用される。 |
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B.12 産婦人科領域感染症 |
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B.12.1 子宮内感染(子宮内膜炎､子宮筋層炎) |
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本症では複数菌感染が、しばしば見られるが、細菌検査が比較的容易なため、適切な抗菌化学療法が行いやすい。急性症には第１または第２世代セフェム、難治例には第３セフェムやカルバペネム薬を用いる、軽症～中等症には経口薬も適応となる。子宮筋層炎はしばしば遷延するため、抗菌薬無効例では早めに高気圧酸素療法や外科的切除を考慮する。 |
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B.12.2 子宮附属器炎 |
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PID（骨盤内感染症）の代表である子宮附属器炎での原因菌の検索は困難なことが多いが、使用薬剤とその投与法は子宮内感染に準じてよい。若年者においてはクラミジア・トラコマティスが原因であることが多いため、セフェム系薬が無効の場合や子宮頸管の抗原検査で陽性の場合には速やかにキノロン系抗菌剤やマクロライド系の抗菌薬を併用するか切り替える。 |
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B.12.3 子宮頸管炎 |
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淋菌とクラミジア・トラコマテイスの両者を念頭において治療する。淋菌感染では経口薬の耐性が増加しており、キノロンでは特に著しい。注射薬のスペクチノマイシンかセフォジジムのいずれかの単回投与とする。クラミジア感染にはクラリスロマイシンかアジスロマイシン（後者は単回）を選択する。 |
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B.12.4 膣疾患 |
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B.12.4.1 カンジダ膣炎 真菌性腟炎で、抗生物質投与後・妊婦に好発する。糖尿病では再発を繰り返す。外陰炎もしばしば合併する。粥状帯下が特徴的で、培養検査で確定する。 処方例 ①オキナゾールV腟錠 600mg 1錠/週 ②エンペシドクリーム 10g 適当に塗布 B.12.4.2 トリコモナス性膣炎トリコモナス原虫による腟炎で、激しい痒みと腐敗臭がある。腟分泌物中のトリコモナス原虫を顕微鏡で確認する。膀胱炎を併発することもある。 処方例 膀胱炎合併では内服薬を使用する ①フラジール腟錠 250mg 1日1回10日間腟内に挿入 ②フラジール錠 250mg 2錠分2 10日間 B.12.4.3 細菌性膣炎非特異的な細菌感染症で帯下増加・異臭・痛み・痒みを訴える。細菌培養を行い、腟洗浄と腟錠投与を行う。 処方例 クロマイ腟錠100mg 1日1回10日間腟内に挿入
B.12.4.4 萎縮性膣炎低エストロゲン状態による腟乾燥が原因で腟炎を起こしたもので、血性帯下が特徴である。ホルモン投与が奏効する。 処方例 エストリール腟錠1日1回腟内に挿入 |
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B.12.5 外性器感染症 |
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B.12.5.1 性器ヘルペス 多発性・左右対称性で水泡形成と浅い潰瘍。初感染の場合混合感染し、激しい痛みを伴う。混合感染に対し抗生物質投与し、抗ウイルス薬を投与する。 処方例 ゾビラックス錠400mg 1回200mgを1日5回，5日間経口投与
B.12.5.2 ベーチェット病 診断基準に従い治療
B.12.5.3 尖圭コンジローマ 鶏冠状の腫瘍でかゆみや痛みを訴え、会陰部に好発する。高齢者は一部に癌を合併する場合もあり注意が必要。ポドフィリン塗布・レーザー蒸散や外科的切除を行うが、若年例ではヨクイニンも有効。 処方例 ヨクイニンエキス顆粒7.5g 分3 1-2ヶ月間
B.12.5.4 パルトリン腺炎 バルトリン腺に一致して出現する膿瘍と痛みを認める。抗生物質のみで軽快しない場合は膿瘍切開。再発を繰り返す場合は開窓術を行う。
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B.12.6 周産期感染症 |
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母体の産褥感染（子宮内感染）は前述の子宮内感染に準じる。産褥乳腺炎はMRSAによる院内感染に注意する。絨毛膜羊膜炎、羊水感染に対する治療・予防には母子間移行（羊水移行）が良好で、副作用の少ないβ-ラクタム薬を選択する。新生児GBS (Group B streptococcus )の感染症の予防には、GBS を保菌するハイリスク妊婦の分娩時にABPC (PIPC) の点滴静注を行う。 |
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B.13 骨･関節感染症 |
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骨･関節感染症の起炎菌は年齢や発生機序により若干の差異があるが、いずれの場合も黄色ブドウ球菌が多く、その他連鎖球菌群、腸球菌、グラム陰性桿菌や結核菌、真菌などが問題となることがある。 |
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B13.1骨髄炎 |
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骨髄炎は血行性あるいは局所の障害で発生する。 血行性：小児- 長骨の骨端 成人(糖尿病・慢性腎不全）- 脊椎骨 局所性：周囲軟部組織からの波及（糖尿病性足疾患、放射線治療、褥瘡などの皮膚潰瘍）
慢性骨髄炎 年齢と起炎菌
治療としては正確な起炎菌の同定が重要である。血液培養，創部の深部の膿培養，骨の培養などで確定診断をつける。治療期間は長期(8週間以上)を要し、保存療法抵抗性であれば手術療法（骨を開窓して骨髄内の膿を排出）することが必要である。抗菌薬の骨組織への移行については、blood-bone barrier は存在せず、感染した骨においても血行が障害され、抗菌薬が到達しにくくなる病期まで進行していなければ、どの抗菌薬も血管壁を透過して骨組織の組織間液中に移行するので、骨内の抗菌薬濃度は血中濃度を反映していると考えられる。経静脈的投与が望ましい。 |
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B13.2 関節炎 |
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関節炎は感染性以外にも結晶誘発性関節炎、変形性関節症、関節リウマチ・膠原病性関節炎があり鑑別や起炎菌同定のためには関節穿刺、検査が必要である。化膿性関節炎は滑膜炎として発症し、軟骨や骨破壊をきたす。感染経路としては血行性感染が最も多く、滑膜は血行に富み、また基底膜が欠損し血中の細菌は関節内に侵入しやすい。その他外傷や関節腔内注射によるもの、骨髄炎(小児)や腱鞘炎（淋菌性）からの波及や人工関節術後感染症がある。 関節炎の原因微生物
一般に経静脈的投与時抗菌薬の関節液、滑膜への移行は良好とされる。しかし抗菌薬の投与のみで関節の損傷を防ぐことは困難で外科的ドレナージや関節鏡などによる滑膜切除が必要となる。特に乳児(股関節)の場合は重大な後遺障害となることから、早期の切開、ドレナージが必要である。 起炎菌ならびに抗菌薬感受性が同定されれば、それに応じた抗菌薬が選択されるが、同定されるまでの間は最も多い起炎菌である黄色ブドウ球菌を念頭におき抗菌薬を投与する。
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B.14 眼科感染症 |
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B.14.1 麦粒腫 |
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眼瞼の分泌腺に生じる急性化膿性炎症で、主な起炎菌はブドウ球菌である。比較的若年に多い。外麦粒腫と内麦粒腫に分けられる。 [主な臨床所見] 外麦粒腫：睫毛付近を中心に眼瞼の皮膚側に腫脹・発赤がみられ、圧痛を伴う。時に膿点がみられる。 内麦粒腫：眼瞼を反転すると強い結膜充血があり、時に膿点がみられる。 [検査] 診断は視診で可能である。 [治療] フルオロキノロン系またはセフェム系の抗菌点眼薬を１日4〜5回点眼する。炎症が強い場合は抗菌薬の内服を3〜4日併用する。膿点があれば切開排膿する。 |
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B.14.2 細菌性結膜炎 |
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急性細菌性結膜炎の起炎菌は、乳幼児ではインフルエンザ菌、幼小児から学童期の子供では肺炎球菌、成人では黄色ブドウ球菌が多い。淋菌感染はSTDのひとつで青壮年期の成人と新生児に発症する。細菌性結膜炎は基本的にはカタル性結膜炎を示すが、淋菌は化膿性結膜炎を呈する。慢性結膜炎はブドウ球菌による眼瞼結膜炎が代表的で、比較的高齢者に多い。 [主な臨床所見] 結膜に充血・浮腫があり、濾胞形成や乳頭増殖はない。黄色い粘液膿性眼脂がみられる。淋菌ではビロード状の充血・混濁・浮腫がつよく、大量のクリーム状膿性眼脂が特徴である。 [検査] 視診および細隙灯顕微鏡検査で診断する。鑑別診断には眼脂塗沫検査が迅速・簡便で、好中球優位の白血球浸潤と細菌がみられる。確定診断には細菌培養を行い、あわせて薬剤感受性試験もおこなう。 [治療] まずフルオロキノロン系抗菌点眼薬を１日4～5回点眼する。１週間投与しても改善しない場合は薬剤感受性試験の結果をもとに薬剤を変更する。淋菌はフルオロキノロン耐性株が多く、薬剤選択には十分注意する。MRSA、MRSEにはクロラムフェニコールをまず点眼して、無効であれば硫酸アルベカシン、塩酸バンコマイシンの注射薬を0.5%に希釈して点眼薬として使用する。 |
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B.14.3 流行性結膜炎･咽頭結膜炎･急性出血性結膜炎 |
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流行性結膜炎・咽頭結膜熱はアデノウイルスによる結膜炎で、急性出血性結膜炎はエンテロウイルス、コクサッキーウイルスA24変異株による結膜炎である。伝染力が強く、しばしば院内感染をおこす。 [主な臨床所見] 強い結膜充血・瞼結膜の濾胞形成、耳前リンパ節腫脹、線維素性〜粘液性の眼脂がみられる。小児や重症例では偽膜が形成されることがある。急性出血性結膜炎では結膜下出血がみられることが多い。流行性角結膜炎では点状の角膜上皮下浸潤がおこり、その後小円形の上皮下混濁が残ることがある。 [検査] 細隙灯顕微鏡検査をして典型的な臨床所見から診断する。流行性結膜炎や咽頭結膜熱の診断にはアデノウイルス抗原検査(アデノチェック)が簡便で有用である。 [治療] 有効な治療はない。二次感染予防のため抗菌点眼薬を投与し、偽膜形成や角膜浸潤合併例ではステロイド点眼薬を併用する。偽膜は適宜除去する。手洗いを励行し、院内感染防止につとめることが重要である。 |
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B.14.4 細菌性角膜潰瘍 |
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コンタクトレンズ装用、角膜異物、外傷、眼手術既往、ステロイド点眼などを誘因としておこる角膜実質の細菌感染で、上皮欠損を契機に実質に潰瘍・膿瘍病変を生じる。主な病原体は肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、緑膿菌、モラクセラ菌である。 [主な臨床所見] 結膜の充血浮腫、眼脂、角膜潰瘍・膿瘍、前房炎症（しばしば前房蓄膿形成）がみられる。緑膿菌によるものは急速に進行し、重篤になりやすい。 [検査] 角膜潰瘍縁の擦過塗沫検査が診断に有用である。細菌培養検査と薬剤感受性試験も行う。 [治療] 第一選択はフルオロキノロン系抗菌点眼薬で、頻回点眼（１時間毎点眼）する。肺炎球菌にはβ-ラクタム系が有効である。MRSAにはクロラムフェニコール点眼や塩酸バンコマイシン・硫酸アルベカシンを0.5〜5%に自家調整して点眼として用いる。 |
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B.14.5 角膜真菌症 |
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酵母状真菌あるいは糸状様真菌による角膜感染症で、基本的には眼表面の防御システムが機能していれば発生頻度は低いが、眼表面の恒常性が保てなくなっているホストには希ではない。酵母菌ではカンジダがほとんどで、高齢者や糖尿病患者、ステロイド使用中の患者、compromised-hostにみられることが多い。糸状菌はフザリウムやアスペルギルスが多く、何らかの角膜の外傷の既往があることが多い。若い年代でもコンタクト使用者やドライアイ患者では角膜上皮障害がベースにあることが多く、酵母菌・糸状菌ともに感染のリスクが高く、近年増加傾向にある。 [主な臨床所見] 酵母菌では表層実質の融解により柔らかい白色病巣を形成し、境界は比較的鮮明である。糸状菌では羽毛状の境界不鮮明な白色病巣を形成し、早くから角膜内皮に到達する。 [検査] 角膜擦過して鏡検（KOHパーカーインク染色、グラム染色、PAS染色）・培養（サブロー寒天培地）をおこなう。 [治療] アゾール系（ミコナゾール、フルコナゾール）、キャンディン系、ポリエン系の抗真菌剤を投与する。必要であればこれらの注射薬を自家調整し点眼する。糸状菌はアゾール系薬剤への感受性が低く、ピマリシン点眼治療が主体となるが、治療に抵抗性を示すことが多い。 |
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B.14.6 真菌性眼内炎 |
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IVH・カテーテル留置患者、悪性腫瘍や臓器移植により免疫能が低下している患者に真菌血症を生じ、血行性に真菌が網脈絡膜に感染して発症する。 [主な臨床所見] 眼底後極部に円形のやわらかい感じの白色病巣がみられる。感染が硝子体に広がると羽毛状の硝子体混濁がみられる。 [検査] 全身状態と特徴的な眼底所見から診断する。血液培養、BDグルカン測定も有用である。 [治療] 抗真菌薬の全身投与を行う。アゾール系抗真菌剤が第一選択である。病巣が網膜から硝子体に広がっている場合は硝子体手術が必要である。 |
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B.14.7 サイトメガロウイルス網膜炎 |
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臓器移植、悪性腫瘍、AIDS、長期のステロイド治療などで免疫不全におちいった患者に日和見感染として発症する。 [主な臨床所見] 眼底後極部にチーズ&ケチャップと形容される濃厚な黄白色病変と出血がみられる場合と、眼底周辺部に顆粒状黄白色病巣がみられる場合とがある。 [検査] 免疫不全状態の患者に特徴的な眼底所見がみられれば容易に診断できる。CMV血清抗原検査、前房水のCMV抗体率の測定やPCRによるウイルスDNAの検索も有用である。 [治療] ガンシクロビル点滴をおこなう。副作用により全身投与が不可能な場合には硝子体注入が選択される。 |
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B.15 皮膚科感染症 |
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B.15.1 皮膚軟部組織MRSA感染症 |
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皮膚科領域のMRSA感染は、主に褥瘡をはじめとする皮膚の慢性潰瘍において問題となる。臨床的に以下の3つの感染型に分類できる。 ①潰瘍部からMRSAが全身感染を起こしている場合。 ②局所感染はおこしているが、全身には拡大していない場合。 ③MRSAがコロニーを形成しているだけの場合。 ①はMRSAが皮膚潰瘍部を感染源として敗血症などの全身感染症を生じている場合であり、塩酸バンコマイシンなどのMRSAに抗菌力を有する抗生物質の全身投与が必要になる。 ②がもっとも多く遭遇するタイプであり、しばしば局所で感染に伴いバイオフィルムを形成するため、MRSAに感受性のある抗生物質を選択しても創面では効果が少ない。感染のため治癒遅延が起こり、また増悪による全身感染への移行が問題となる。 ③はMRSAが一旦潰瘍部につくと創が閉鎖されるまで少量の菌が検出されることがある。菌が潰瘍部に付着してはいるものの、治癒には影響を及ぼしてはいない状態なので、必ずしも抗菌力のある外用剤を使用する必要はない。 局所感染の治療には局所洗浄の後、MRSAに有用な外用が必要である。ピオクニンン（一般名：塩化メチルロザニリン）は0.05%~0.1%希釈で用いることで、MRSAに対し静菌的に働き、かつ一時刺激や組織障害を起こしにくいとされる。さらにソルベースⓇ（一般名：マグコロール軟膏）に加えて用いることでピオクタニンによる組織への着色を軽減し（創状態の把握がしやすくなる）、皮膚の創傷面保護作用のほか、肉芽形成促進などにも有効となる。ただしピオクタニンは試薬であるため、保険請求ができず、また院内製剤としての使用となる。 皮膚潰瘍は当然のごとく容易に接触することができるため、処置の際などの医療者を介しての伝播を防ぐことは不可欠であり、処置時には必ずマスクや手袋を着用し、周囲への汚染に十分注意しなければならない。また褥瘡を含めた皮膚潰瘍を認めた場合は１週間に１度は細菌培養を提出し、こまめに感染を確認することも重要である。 |
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B.15.2 皮膚軟部組織感染症 |
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1) 市中感染の場合、主に連鎖球菌属と黄色ブドウ球菌をカバーする。 2) 院内感染の場合や糖尿病患者、免疫不全患者の場合は緑膿菌、アシネトバクター、セラチアなどもカバーする。 3) 急速な進行を示すものや、壊死性筋膜炎などは迅速に皮膚科にコンサルトし、迅速かつ広範なデブリドメントとドレナージを行う必要性がある。特に糖尿病、慢性肝疾患などをもつ患者は海水への曝露歴、海産物の生食などの病歴に注意する。 4) 必ず、膿または膿がなければ穿刺して検体を得て培養を行う。迅速な対応のためにグラム染色は有効で、特に原因菌の絞込みに有用である。 5) 特に発熱、・ショックなどの全身状態の異常があれば、血液培養を2セット採取する。 6) 画像検査の有用性については評価が定まっていない。膿の場所を確認することなどには役に立つ。
B.15.2.1 癤・癤腫症・癰１） 病態：毛孔から毛嚢への黄色ブドウ球菌の感染により生じる。軽症の場合は毛嚢炎で終わるが、炎症が進行すると癤となる。発赤・腫脹・疼痛を伴い中央に膿栓を有する皮疹が特徴である。癤が多発すると癤腫症となり、さらに拡大融合したものが癰となる。癰になると発熱や全身倦怠感などの全身症状を伴うこともある。 ２） 診断：特徴的な臨床症状から容易である。 ３） 治療：経口セフェム剤か、耐性黄色ブドウ球菌の感染が疑われる場合はニューキノロン剤を5日間を目安に投与する。さらに波動を生じる状態なら切開排膿し抗生剤は７～10日間の投与とする。
B.15.2.2 化膿性汗腺炎１） 病態：アポクリン汗腺の豊富な部位（腋窩、鼠径、会陰、臀部、大腿内側、恥丘、乳房）に生じる急性ないし慢性の化膿性疾患である。有痛性の硬結として初発し、膿瘍ないし嚢腫状に触れるようになり、膿汁を排出して瘢痕治癒する。単発孤立性の発症も多いが、複数個で慢性両側性に発症するものもあり、皮下に瘻孔を形成したりケロイド、瘢痕が混在したりして複雑な病変となることもある。検出される細菌は黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌が多いが、大腸菌やProteus mirabilis、Klebsiellaなどのこともある。 ただし感染は2次的要因とされる。 ２） 診断：好発部位での有痛性硬結。 ３） 治療：急性型ではテトラサイクリン系、ニューキノロン系、ニューマクロライド系などの内服投与を行い、必要に応じて切開排膿する。慢性型ではこれに加え、病変部全体の切除、植皮術が必要となる。
B.15.2.3 伝染性膿痂疹１．水疱性膿痂疹 １） 病態：いわゆる「とびひ」。掻破部、虫刺され、擦り傷などをきっかけとして黄色ブドウ球菌が侵入、増殖して、小水疱から小膿疱、さらに弛緩性水疱を形成する。水疱がやぶれてびらんを形成し、さらに周囲に新病巣を作り拡大する。黄色ブドウ球菌の産生する表皮剥脱性毒素による。 ２） 治療：経口セフェム剤、ニューマクロライド剤などの内服を皮疹の軽快後も2－3日は続ける。 ２．レンサ球菌性膿痂疹 １） 病態：厚い痂皮と痂皮周囲の発赤を特徴とする皮疹が一気に多発し、発熱などの全身症状を伴う。S. pyogenes単独か、S. aureusの混合感染として検出される。 ２） 診断：炎症が強く、白血球増多やCRP陽性などもみられる。腎炎合併症例もある。アトピー性皮膚炎症例では重症例が増加している。 ３） 治療：ペニシリン剤が第一選択である。S. aureusとの混合感染の場合はセフェム剤を選択する。腎炎予防のために10~14日は内服を続ける。 B.15.2.4 ぶどう球菌性熱傷様皮膚症候群１） 病態：黄色ブドウ球菌の産生する表皮剥脱性毒素が、血流を介して全身の皮膚に到達し、表皮が顆粒層レベルで剥離する。新生児、乳幼児などにみられることが多い。発熱、リンパ節腫脹、軽度の白血球増多がみられ、口囲・眼囲・鼻入口の発赤、水疱から全身皮膚のシート状剥離が見られる。全経過は約3週間ほどである。成人型は重症である。また水疱内は一次的には無菌である。 ２） 治療：原則として入院の上全身管理を行い、セフェム剤の点滴投与、皮疹が乾燥してきたら内服に切り替える。
B.15.2.5 丹毒１） 病態：顔面、下腿が好発部位で、S. pyogenesによる感染症で、浅在性の蜂窩織炎をさす。比較的急速な経過で境界明瞭な発赤・腫脹を生じてくる。 ２） 診断：臨床所見から容易であるが、菌の証明は困難なことが多い。 ３） 治療：比較的軽症であれば注意深い観察をしながら外来でペニシリン剤、セフェム剤の内服をおこなうが、できれば入院の上同剤の点滴静注をおこなう。10~14日後に内服に切り替え、さらに2~4週間継続する。
B.15.2.6 蜂窩織炎１） 病態：境界不明瞭でびまん性に発赤、局所熱感、腫脹、圧痛が見られる。重篤になると真皮の壊死のため水疱形成がみられる。下肢に好発し、全身症状をともなうこともしばしばである。黄色ブドウ球菌、化膿性レンサ球菌が主要な起炎菌である。 ２） 診断：臨床所見から容易であるが、菌の検出は困難な場合が多い。 ３） 治療：軽症であれば経口セフェム剤、ペニシリンとβラクタマーゼ阻害剤の合剤を投与する。中等症であれば、これにニューキノロン剤を加える。全身症状の強い重症例であればこれらの点滴静注をおこなう。全身状態の悪化を伴うときには壊死性筋膜炎への移行を考え、早急にデブリードメントなどの外科的処置をおこなう。
B.15.2.7 特殊な蜂窩織炎Vibrio vulnificusによる感染症で敗血症や創傷感染に伴って発症する。敗血症型では基礎疾患を有するものが多いが、創傷感染型は健常人が海水あるいは魚介類と接触後に生じることが多い。テトラサイクリン系や第３世代セフェム剤を投与し、迅速なデブリードメントを要する。
B.15.2.8 壊死性筋膜炎､ガス壊疽１） 病態：壊死性筋膜炎は浅在筋膜を含む皮下組織を主病変とし、皮膚と深在筋膜の間で急速かつ穿掘性に拡大、広範囲の皮膚壊死が起こる重症感染症である。現在は①A群β溶連菌によるものと、②それ以外の複数菌によるものにわけられ、非クロストリジウム性ガス壊疽は後者に含まれる。 クロストリジウム性ガス壊疽は外傷後に生じやすく、土壌中のClostridium属と他の細菌の混合感染によるもので、筋層内に主病変を見る。近年は糖尿病などの基礎疾患を有し、予後不良の非クロストリジウム性ガス壊疽の報告が増加している。 ２） 診断：急速な皮膚壊死、握雪感や捻髪音、排液の性状、ゾンデ挿入などで診断し、全身的な重症度を把握する。 ３） 全身管理をおこないながら、診断確定後数時間以内に壊死組織の十分なデブリードメントを実施し、創を開放、洗浄する。カルバペネム系やペニシリン系などの大量投与を行い、起炎菌が判明したら、感受性の高いものに即座に変更する。クロストリジウム性ガス壊疽では高圧酸素療法が有効である。 |
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B.15.3 熱傷創 |
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抗菌薬が必要なのは、浅達性Ⅱ度熱傷で水疱が破損され（びらん形成し）、創部が汚染されたり広範囲に及ぶものから深達性Ⅱ度熱傷、Ⅲ度熱傷である。好中球、マクロファージなどの貪食作用および免疫機能の低下を招いていることが多いため、感受性のある抗菌薬投与で効果が認められないこともある。Burn indexの高い重症患者では熱傷に伴う敗血症に注意が必要になる。原因菌は緑膿菌、S. aureus、連鎖球菌、腸球菌、腸内細菌が多い。 ＜処方例＞バンコマイシン＋アミカシン＋ピペラシリン（カルバペネム） |
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B.16 腹膜炎 Peritonitis |
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腹膜炎は原発性と続発性がある。多くは続発性を示し、腹腔内の病巣または損傷に伴い、外傷、消化管穿孔、虫垂炎穿孔、術後などが原因で腹膜炎を起こす。急性腹膜炎は重篤な疾患であり、迅速な診断と早期の処置・治療が必要になる。 |
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B.16.1 原発性細菌性腹膜炎 |
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肝硬変・ネフローゼ症候群腹水患者や腹膜透析患者などに見られる消化管穿孔のない腹膜炎。大腸菌の分離頻度が最も高く、次いでグラム陽性球菌と続く。腸内細菌の単一菌種が殆どで、嫌気性菌は稀である。治療の主体は抗菌薬による保存的治療で手術の対象とはならない。第二世代セファロスポリン系薬、第二世代セファマイシン系薬あるいはβ-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬が選択される。 |
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B.16.2 続発性腹膜炎 |
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原因としては、潰瘍、腫瘍、外傷等からの消化管穿孔、虫垂炎や憩室炎などの炎症巣からの波及などが挙げられ、それぞれに基礎疾患を持つ。治療としては手術療法と抗菌化学療法の組み合わせが原則であり、予後は以下の3点の良否で決まる。すなわち、①穿孔部に対する外科手術、②循環動態のサポート、③適切な抗菌薬投与である。穿孔部に対する外科的処置が不完全な場合には、細菌感染が持続し、抗菌薬の効果が得られ難い。 実際には、まず手術に関係なく、腹膜炎の診断がついた時点から抗菌薬の投与を開始する。穿孔部位が判明したら、使用している薬剤がその部の腸内常在菌をカバーできる抗菌スペクトルを持っているかを確認し、必要に応じ変更する。下部消化管穿孔性腹膜炎後では、時間を経過した後に嫌気性菌による感染（膿瘍形成）をときに見るので注意する。 穿孔部位別にみた抗菌薬選択（表１） 上部消化管穿孔（胃・十二指腸など）ではグラム陽性球菌の占める割合が高いので、広域ペニシリン系薬あるいは第一、第二世代セフェム系薬が選ばれる。 下部消化管穿孔ではグラム陰性桿菌や嫌気性菌の関与が高く、さらに複雑菌の感染であるため、これらに抗菌力を有し、さらにβ－ラクタマーゼにも強い薬剤が選ばれる。
表１ 穿孔部位からみた腹膜炎治療薬の選択
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B.17 胆道感染症 |
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胆道感染からの分離菌のうち、好気性菌では腸球菌の分離頻度が最も高く、次いで大腸菌、クレブシエラ属、エンテロバクター属、緑膿菌の順となる。嫌気性菌は続発性腹膜炎と比較し低率である。治療としては超音波ガイド下ドレナージや手術などの外科的処置を必要とすることが多く、これに抗菌化学療法が併用されはじめて適切な治療法が成立する。 |
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B.17.1 急性胆嚢炎 |
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何らかの原因で胆嚢管が閉塞し、内圧の上昇が起こっている病態である。その約90%は結石による胆嚢管の閉塞を原因とする機械的・化学的炎症である。軽症では経口抗菌薬が適応となり、胆汁中移行などからみて経口ニューキノロン系薬が第一選択薬となる。中等症以上では主に注射薬が使用される。原則的には胆汁中への移行が良好な薬剤で、大腸菌、クレブシエラ属、エンテロバクター属などの好気性グラム陰性桿菌に抗菌力を有する薬剤が選ばれる。重症例では、胆汁への移行は低いが原因菌に対する抗菌力が鋭いカルバペネム系薬が選ばれる。（表１） 一般に３日間使用しても炎症症状が軽減しない場合には、抗菌薬を変更すべきである。しかし、急性胆嚢炎で結石が嵌頓した状態では抗菌薬の効果は十分に発揮されず、改善時期が遅れる。嵌頓が解除したり、ドレナージを行った場合には症状の改善は早い。ドレナージにて急激な改善がもたらされるが、胆汁中細菌の陰性化は見られないことが多い。陰性化しなくても炎症症状が消退した時は抗菌薬を中止してよい。最終的には胆嚢摘出術が必要となる場合が多い。
表１ 急性胆嚢炎に対する抗菌薬の選択
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B.17.2 急性閉塞性化膿性胆管炎 |
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胆道の閉塞により胆道内圧が上昇し、胆汁中細菌やエンドトキシンが肝臓、肝静脈を経由し全身性に逆流することがその病態である。胆汁中の細菌、エンドトキシン、エキソトキシンあるいは細菌の代謝産物が関与し、最終的には細菌性ショックを呈し敗血症から多臓器不全となる。治療としては、胆道減圧なくしては成立しない。経皮経肝胆道ドレナージなど確実な方法で胆道内圧を減圧することがポイントである。抗菌薬の選択は重症急性胆嚢炎に準ずる。 |
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B.18 手術部位感染 surgical site infection: SSI |
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手術に対して用いられた、術後感染発症阻止抗菌薬（予防的抗菌薬）のスペクトルから外れる細菌により引き起こされることが多い。従って、術後感染発症阻止抗菌薬とは交叉耐性を持たない薬剤をエンピリック療法としてまず用いる。けっして投与のタイミングが遅れないよう、十分な観察が必要である。一般に第３～４世代セフェム系抗菌薬、カルバペネム系抗菌薬、静注用キノロン系抗菌薬が適応となる。SSI関連部位の膿などの検体培養等で原因菌が確定したら、感受性の確認された抗菌薬にスイッチする。MRSAや緑膿菌が関与している場合や、それらの複数菌感染の場合には、抗MRSA薬、抗緑膿菌薬、それらの併用を考慮する。 |
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B.18.1 周術期の抗菌薬の使用 |
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B.18.1.1 一般原則 1) 手術の分類C) 清潔手術：炎症がなく、気道・消化器・生殖器・未感染尿路に到達しない非感染手術。 準清潔手術：管理された状態で気道・消化器・生殖器・尿路に達した異常な汚染のない手術。 汚染手術：偶発的新鮮開放創。無菌手技に重大な過失のある手術創。あるいは胃・腸管からの著しい腸液の漏れ、内部に非化膿性の急性炎症のある手術。 不潔／感染手術：壊死組織が残る古い外傷、感染状態または内臓穿孔のある手術。
①清潔手術・準清潔手術 術野に細菌汚染を生じる前から抗菌薬予防的に投与する．したがって，術中に術野を汚染する細菌が標的となるA)B)C)．この予防的抗菌薬（術後感染発症阻止抗菌薬）の投与目的は汚染菌をゼロにすることではなく，宿主の防御機能が勝る範囲内に汚染菌量のレベルを抑えることにある． ②汚染手術・不潔／感染手術 手術中に大量に腸液が手術野に漏れ出したり，手術野がすでに汚染されていたり，感染がすでに術野に存在している場合，抗菌薬の使用は基本的に感染症に対する治療投与となる．手術による感染の拡大や新たな感染を防止する．
B.18.1.2 周術期予防投与 予防投与の標的菌に応じて術後感染発症阻止抗菌薬を使い分ける。 1) 周術期予防投与の基本 ① 予防投与の標的菌に応じて抗菌薬（術後感染発症阻止抗菌薬）を選択する。その際広域のスペクトラムを持つものは避ける。 ② 執刀時に抗菌薬の組織内濃度もしくは血中濃度が最高となるように投与時間を設定する（手術開始前60分以内に投与開始。麻酔導入時が目安）。手術が3時間以上におよぶ場合や大量の出血が認められた場合は追加投与を行う。 ③ 投与期間は基本的に術後3日以内とする。
2) 領域別周術期予防投与 a. 脳神経外科領域 危険因子として、長時間（４時間以上）手術、異物挿入、開放性二分脊椎手術がある。 ① 危険因子のない清潔手術では通常予防的抗菌薬の必要はない。 ② 危険因子の存在する手術では、表皮・黄色ブドウ球菌が起因菌となることが多い。従って、世代セフェム系（セファゾリン）またはペニシリン系薬（スルバクタム／アンピシリン）を用いる。 ③ 準清潔手術では鼻腔・副鼻腔・乳突蜂巣からの感染が多く、第１・２世代セフェム系、もしくは広域ペニシリン系薬を用いる。 ④ 汚染手術の場合、表皮・黄色ブドウ球菌やA群連鎖球菌が起因菌となることが多く、髄液への移行を考慮し、第３世代セフェム系や広域ペニシリン系薬を用いる。 ⑤ 不潔／感染手術においては、起因菌の感受性検査をもとに、カルバペネム系薬などを用いる。
b. 心臓血管外科 ① 清潔手術においては第１世代セフェム系薬（セファズリン）またはペニシリン系薬（スルバクタム／アンピシリン）を用いる。 ② 汚染手術においても、表皮・黄色ブドウ球菌が起因菌となることが多い。従って、第１世代セフェム系薬（セファズリン）またはペニシリン系薬（スルバクタム／アンピシリン）を用いる。 ③ 不潔／感染手術においては、起因菌の感受性検査をもとに、カルバペネム系薬などを用いる。
c. 呼吸器外科 ① 汚染がほとんどないと考えられる手術や、縦隔処理の少ない早期肺癌手術においては、起因菌は表皮ブドウ球菌であることが多いため、第１世代セフェム系薬（セファゾリン）薬を用いる。 ② 通常の肺癌手術のような気管支断端処理に自動吻合器を用いる手術においては、第１・２世代セフェム系薬を用いる。 ③ 術前化学療法や放射線療法後の手術など易感染状態の患者の手術の場合、予防薬として、緑膿菌感受性を持つカルバペネム系抗菌薬を用いる。
d. 一般･消化器外科 ① 皮膚常在のグラム陽性球菌（表皮・黄色ブドウ球菌を含み，腸球菌を含まない）が問題となる場合（ヘルニア，甲状腺・乳腺手術）、第１世代セフェム系（セファズリン）薬を用いる。 ② 準清潔手術でも上部消化管手術では、皮膚常在菌・腸球菌が問題となり、第１・２世代セフェム系薬（セファゾリン，セフォチアム，セフメタゾール）や広域ペニシリン系薬（ピペラシリンなど）を用いる。 ③ 下部消化管手術においては、皮膚常在菌に加えて腸内の嫌気性菌（Bacteroides属など）が問題となり、第2世代セファロスポリン系薬（セフメタゾール）やフロモキセフ、広域ペニシリン系薬（アンピシリンなど）を用いる。 ④ 胆道を処理する手術においては、第2世代セファロスポリン系薬（セフメタゾール）やフロモキセフ、広域ペニシリン系薬（アンピシリンなど）を用いる。
e. 整形外科 ① 生体材料を使用せず、侵襲が少ないと考えられる清潔手術においては、第１・２世代セフェム系薬（セファゾリン，セフォチアム，セフメタゾールなど）の術中および術当日投与のみでよい。易感染性の患者においてはこの限りではない。 ② 生体材料を使用する手術においては、第１・２世代セフェム系薬（セファゾリン、セフォチアム、セフメタゾールなど）を術後2～3日間投与する。 ③ 汚染手術においては第１・２世代セフェム系薬（セファゾリン、セフォチアム、セフメタゾールなど）を術後3日目まで投与し、手術中の汚染部の培養を提出する。3日目以降の感染兆候に対しては、培養結果を基に感受性にあった抗菌薬を投与する。 ④ 不潔／感染手術においては、培養の結果があれば感受性にあった薬剤を、検査結果がない場合はグラム染色を行い菌種を絞り込む。
f. 泌尿器外科 ① 清潔手術（腎摘出、副腎摘出など）では第１・２世代セフェム系薬（セファゾリン、セフォチアム、セフメタゾールなど）を投与する。 ② 準清潔手術（尿路を開放する手術：前立腺／膀胱手術，経尿道的手術など）では第１・２世代セフェム系薬（セファゾリン、セフォチアム、セフメタゾールなど）、広域ペニシリンを投与する。 ③ 汚染手術（腸管利用尿路変更術，UTIを伴う前立腺／膀胱手術など）では第２世代セファロスポリン系薬（セフメタゾール）や広域ペニシリン系薬を用いる。
g. 産婦人科 清潔手術（単純な付属器切除，帝王切開など）、準清潔手術（子宮の手術など）、汚染手術（破水後の帝王切開など）、不潔／感染手術（骨盤内膿瘍など感染巣のある手術）など手術種類別の抗菌薬選択・投与期間は泌尿器科手術と同様である。
h. 耳鼻科 清潔手術（甲状腺手術、唾液腺手術など）、準清潔手術（非感染性耳手術）、汚染手術（副鼻腔手術、アデノイド・扁桃手術など）、不潔／感染手術（感染耳手術、膿瘍扁桃摘出術など）など手術種類別の抗菌薬選択・投与期間は泌尿器科手術と同様である。
i. 眼科 手術野感染の起因菌は眼瞼縁と結膜嚢内の常在菌（表皮・黄色ブドウ球菌、プロピオニバクテリウム・アクネス、コリネバクテリウム属、連鎖球菌属、エンテロコッカス属など）であるG)。前房水への抗菌薬への移行は遅れるので、手術開始の２時間前に、第１・２世代セフェム系薬（セファゾリン、セフォチアム、セフメタゾールなど）の静脈投与を開始する。
j. 歯科･口腔外科 起因菌としては，ストレプトコッカス属（口腔連鎖球菌）、プレボテラ属（嫌気性菌）、ペプトストレプトコッカス属（嫌気性菌）、ポルフィロモナス属（嫌気性菌）、フソバクテリウム属（嫌気性菌）などが多い。 ① 抜歯後感染予防 急性炎症を伴わない抜歯では、抜歯後２～３日間、経口薬としてセフェム系薬（セフジニル、セフジトレン・ピボキシル、セフカペン・ピボキシルなど）、ペニシリン系薬（アンピシリン、アモキシシリンなど）、マクロライド系薬（クラリスロマイシンなど）が用いられる。 ② 口腔外科手術 口腔外科手術は再建を伴うことが多く、SSI発生の頻度は高い。通常は術後３日目まで、第１世代セフェム系（セファゾリン）、２世代セファマイシン系薬（セフメタゾール）を用いる。 ③ 細菌性心内膜炎の予防投与 抜歯などの歯科観血処置が細菌性心内膜炎の誘因となるH)I)。リスクの少ない患者ではアモキシリン500mg 経口投与を処置の45分前に（ペニシリンアレルギー患者にはアジスロマイシン500mg）、高リスク患者においては30分前にアンピシリン 2 gを静脈投与する（ペニシリンアレルギー患者にはクリンダマイシン600mg）。
k. 臓器移植外科 細菌，真菌，ウイルス，原虫，結核菌などがその対象となり、術前のドナー・レシピエントの状態把握が重要である。術前の便・気道・鼻腔，移植手術時の胆汁や気道培養がその後の予防・治療の参考になるJ)。投与法は通常手術と同様で、手術開始30分間から投与する。投与期間は腎移植においては術後24時間まで、他の移植では3日以内が望ましいK)。術後の宿主反応と感染兆候との違いの把握は重要であり、予防と治療とは明確に区別しなければならないのは、通常の手術と同様である。移植臓器の違いにより、投与期間や選択薬剤が異なる。現時点においては当施設においては、肝・心肺移植の症例は極めて少ないと考えられる為、詳細については記述しない。
【文献】 1) 石引久弥：抗生物質の予防投与と術後感染．消外 3: 1419-1427, 1980. 2) Williams JD: The good and bad chemoprophylaxis. J Infect Chemother 6: 140-143, 2000. 3) Mangram AJ: Guideline for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 20: 247-278, 1999. 4) 品川長夫：周術期抗菌薬投与の基本的な考え方．日化療会誌 50: 313-318, 2002. 5) American Urological Association, American Academy of O rthopedic Surgeons: Antibiotic prophylaxis for urological patients with total joint replacements. J Urol 159: 1796-1797, 2003. 6) Gyssens IC: preventing postoperative infections, current treatment recommendations. Drugs 57: 175-185, 1999. 7) 大石正夫：眼科手術感染防止対策と抗菌薬使用に関する全国アンケート調査成績．臨床眼科 57: 499-502, 2003. 8) 佐々木次郎：抜歯時菌血症に誘発される細菌性心内膜炎の予防法．日化療会誌 49: 1-9, 2001. 9) 金子明寛：感染性心内膜炎の予防．歯科におけるくすりの使い方2003－2006（佐々木次郎，他編）．P.96-97, デンタルダイヤモンド社，東京，2002． 10) Villacian JS: Prevention of infections in solid organ transplant recipients. Transpl Infect Dis 1: 50-64, 1999. 11) Soave R: Prophylaxis strategies for solid-organ transplantation. Clin Infect Dis 33(Suppl 1): S26-S31, 2001. |
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執筆者（執筆順、敬称略） |
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松元一明 ・ 山口昭彦 ・ 松根彰志 ・ 川村英樹 ・ 駿河幸男 ・ 西 順一郎 ・ 川原元司 ・沖 利通 ・ 中尾久美子 ・ 吉井典子 ・ 迫田雅彦 ・ 大脇哲洋 |
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