弁膜症

はじめに

心臓は 図1  のように4つの部屋(右上の右房、右下の右心室、左上の左房、左下の左心室)からなり、左右とも上の部屋と下の部屋の間には弁があり(左が僧帽弁mitral valveで、右が三尖弁tricuspid valveと言います)、それらの弁には上の部屋から下の部屋へ一方向に血液が流れるような役割があります。また、左心室からは大動脈が出て血液を全身に送りますが、これらの間にも弁(大動脈弁:aortic valve)があります。一方、右心室からは肺動脈が出て血液を肺に送りますが、同様に弁(肺動脈弁:pulmonary valve)があります。

図2  に、これらの4つの弁を示します。これらの弁が心臓の収縮及び拡張に伴ってスムーズに開閉することにより全身から帰ってきた静脈血を一旦肺に送って酸素化し、酸素化した血液を全身に送ることが可能となります。

従いまして、これらの弁が狭くなったり(狭窄症)、逆流(閉鎖不全症)を起こすと、心臓に負荷がかかるだけでなく、全身の循環に悪影響が出ます。その程度にも依りますが、内科的治療が困難な程進行し、心不全症状が出現した場合は、手術が必要になる場合が多くなります。4つの弁の内、手術対象となるのは大動脈弁(aortic valve)、僧帽弁(mitral valve)、 三尖弁(tricuspid valve)が多いので、当科で施行しています手術手技・結果を紹介します。

大動脈弁

1.大動脈弁狭窄症

図3  左上に示しますように大動脈弁が肥厚・変形・硬化する原因として最も多いのが石灰化です。65歳以上の高齢者に多く、或る意味では加齢に伴う変化かも知れませんが、同疾患に対する手術症例の7割以上を占めます。弁の面積が0.75cm2以下(正常の約3分の1以下)は高度狭窄と言われ、狭い弁を介して血液を押し出さなければならない心臓に過大な負担が掛かったり、脳を始め、重要臓器の血流低下を来たします。手術は、狭くなった弁を切り取り、人工弁を逢着します。

人工弁には、カーボン類似材質からなる機械弁と、動物の弁を加工した生体弁があります(図4 )。両者は1長1短があります。機械弁の場合は、弁の隙間に血栓が形成されると開閉しなくなったり、血栓が脳へ飛んだりして命に関わる事態になります。そのためワーファリンという抗凝固剤を終生内服し、わざと血液が固まり難い状態を維持しなければなりません。また、効きすぎると逆に出血し易い状態になり危険です。従いまして、飲み忘れ等が予想される高齢者には向かないと言えます。その代わり、弁としての耐久性は優れています。他方、生体弁ですが、同じ動物の組織ですので、生体に馴染み易く、ワーファリン内服は不整脈が無ければ術後半年で中止します。ただし、昔より耐久性に問題があると言われ、敬遠される傾向がありましたが、加工技術の改善等で現在使用されている新世代の生体弁はかなりの長期耐久性が期待されます。以上より、以前は70歳以上は生体弁、以下は機械弁を使用してましたが、ワーファリン内服に伴う日常生活上の問題等より、65歳、或いはもっと若い年代の患者さんに対しても生体弁を使用するようになりました。

当科では、過去9年間に294例の大動脈弁狭窄症の患者さんに対し、機械弁224例、生体弁70例による弁置換術を施行致しました。手術時平均年齢は70.8歳とやや高齢ですが、術後生存率は10年で89.5%と良好です。特に80歳以上の高齢者の方にも、全身状態を十分に評価し術後も厳重な治療を行うことで、若い方と遜色ない術後成績が得られています。逆に、80歳まで元気な方は、心臓手術も乗り越えられる生物学的にエリートではないかと、逆に私達が教えられます。

2.大動脈弁閉鎖不全症

これは3つからなる大動脈弁のかみ合わせが悪く逆流を起す疾患です。最近、一部の施設で自分の弁を修復する形成術が注目されていますが、その術後長期成績が判明していません。手術後数年して逆流が再発した場合は再手術になることもありますので、当科では、形成術に対しては、長期結果が出るまでは慎重な姿勢を取る方針です。従いまして、大動脈弁閉鎖不全症に対しては、弁置換術を行っています。人工弁の選択は大動脈弁狭窄症と同様です。

また、心臓から出る大動脈の起始部が瘤状に拡大し、大動脈弁閉鎖不全を伴う場合もあり、大動脈基部再建術が選択されますが、この場合は 図5  のように大動脈弁を人工弁で置換し、大動脈を人工血管で置換する方法と、自己の大動脈弁は残したまま、大動脈の起始部から人工血管で置換する方法があり、弁の形態やワーファリン内服に対する患者さんの考え方等で選択しています。

僧帽弁閉鎖不全症

過去10年間で大きく変遷した心臓手術の一つが僧帽弁閉鎖不全症に対する手術です。以前は、大動脈弁閉鎖不全症と同様に、人工弁置換術が施行されてきましたが、ここ20年間の間に、国内外を問わず、自己弁を修復する僧帽弁形成術が主流となり、優れた術後長期成績も周知の事実となりました。この場合も、不整脈が無ければ手術後3ヶ月でワーファリン内服を中止できる長所があります。ただし、弁を支えるパラシュートのひものような腱索が伸びたり、切れたりして、結果的に弁がめくり返り(逸脱と言います)、逆流を起す病変によって方法が異なり、技術的にもより高度な術中判断と手技が要求されます。

僧帽弁は前尖と後尖よりなりますが、形成の方法も様々ですが、当科では、 図6  のような前尖の逸脱の場合は、伸びたり切れたりした腱索の代わりに、人工腱索を縫い付けてめくり返った弁の部分を戻す方法を行ってます。

他方、 図7のような後尖の逸脱の場合は、逸脱した部分を3角形または4角形に切除して、残った両方の端を縫い合わせる方法を選択する場合が多いです。

また、前尖、後尖の逸脱を問わず、一旦僧帽弁閉鎖不全が発症すると、殆どの症例で、弁の周囲が拡大し変形しますので、これを生理的なサイズと形態に近つける為に、リングを弁の周囲に逢着します(図8参照 )。

当科では、平成12年より300例以上の僧帽弁形成術を施行しており、術後殆どの患者さんが、ワーファリン内服による日常生活上の制約もなくお元気に毎日を送られてます。

僧帽弁狭窄症

これは、 図9  のように僧帽弁の前尖・後尖が固く癒合する結果、開閉が制限され、弁口面積が小さくなる病気です。原因は幼少時期のリュウマチ熱が多いとされ、近年その頻度はかなり減少しました。進行すると治療が必要ですが、まず低侵襲な内科的カテーテル治療(弁越しに特殊な風船を通し膨らませて広げる)が選択されますが、それが不適な場合は手術となります。手術は人工弁を使用した弁置換術を行います。

三尖弁閉鎖不全症

これは、三尖弁が逆流を起こす病気で、外傷で腱索が切れたりして単独で発症することもありますが、殆どの場合は、僧帽弁疾患による右心室、右房の負荷の増加及び拡大により2次性に発症します。形態的に弁の周囲が拡大される結果、3つの弁が合いにくくなり、 逆流を生じる訳です。

僧帽弁疾患による2次性の変化ですので、僧帽弁疾患を手術で治せば、自然に改善するだろうと考えられて来ましたが、当科の調査では80%以上の症例で不変または増悪することが判明しました。当科でも当初、 図10  左のように、拡大した三尖弁の周囲に糸を掛け、ギュッと締める標準的な術式を行ってきましたが、当科の患者さんだけでなく、世界的にみても、この方法では、ある一定頻度で三尖弁逆流が再発することが判明しました。それ以来、僧帽弁と同様にリングを弁周囲に縫着させて、より生理的形態を維持出来るようにしています。